Risarcimento da errata osteotomia

Un caso giudiziario di danni da errata osteotomia

Il Tribunale di Novara con sentenza n. 166/2023 ha riconosciuto il risarcimento a una paziente vittima di errato intervento di osteotomia sulla base delle risultanze della perizia medico legale, detta anche CTU.

La paziente venne ricoverata dal 12 al 13 marzo 2014 presso una Clinica e sottoposta il 12.03.2014 ad intervento chirurgico di osteotomia correttiva in regione metafisaria distale del primo metatarsale unita alla plastica dei tessuti molli periarticolari DST. Si procedeva inoltre con osteotomia secondo Weil del secondo osso metatarsale (M2) e con tenoplastica percutanea del tendine flessore del secondo dito (FL2).

Il decorso dell'intervento non ha subito particolari alterazioni per quanto riguarda i processi di guarigione al primo metatarsale, mentre i problemi si sono creati in ordine all'evoluzione dei tempi chirurgici praticati sul secondo raggio. Con riguardo alla indicazione all'intervento, il consulente ha rilevato che "L'intervento scelto per il trattamento della sindrome dolorosa della seconda metatarso-falangea è stato l'osteotomia metatarsale di accorciamento secondo Weil, corretto in linea di massima per tale diagnosi, pur avendo lo svantaggio di essere una procedura che prevede l'apertura dell'articolazione metatarso-falangea e di conseguenza può generare alterazioni da rigidità successive".

Ha però precisato che nel valutare l'indicazione a tale osteotomia occorre "considerare la sussistenza di segni di scompenso locale, nello specifico l'ipertrofia cutanea a livello della testa metatarsale, indice di un sovraccarico locoregionale; questo dato sarebbe stato da valutare nel pre-operatorio per il secondo raggio ma anche per quelli laterali adiacenti, al fine di decidere se ed a quali elementi praticare l'osteotomia di accorciamento. Infatti, il principio di tali osteotomie di accorciamento è quello di ridurre convenientemente la metria di alcuni segmenti ossei metatarsali per fare si che durante la fase di distacco del passo questi non risultino sollecitati in eccesso rispetto a quelli adiacenti in luogo della loro maggiore lunghezza: per tale ragione è fondamentale conoscere quali di questi raggi presentino tilomi da sovraccarico e parimenti basilare procedere ad accorciamenti mirati a mantenere armonica la lunghezza di ogni segmento metatarsale rispetto a quelli adiacenti, per evitare ogni concentrazione di carico anomala generabile da squilibri di marcata entità". Con specifico riguardo al caso di specie, il CTU ha segnalato che non è stato possibile accertare la valutazione degli elementi obiettivi pre-operatori, a causa della mancanza di indicazioni in merito nella cartella clinica.

Ha inoltre osservato che dalla descrizione dell'intervento non risulta che sia stato effettuato un controllo radiografico intraoperatorio, indispensabile per l'operatore per "avere la certezza di evitare che l'entità dell'accorciamento sia non adeguatamente commisurata alla lunghezza delle ossa metatarsali adiacenti a quelle su cui si pratica l'osteotomia, cosa che purtroppo si è verificata in questo caso specifico". Tale asimmetria residua della formula metatarsale, seppur non sia di per sé considerabile quale esclusiva causa della metatarsalgia accusata dalla paziente, "può avere contribuito alla sua instaurazione e certamente avrebbe potuto essere adeguatamente valutata al momento dell'intervento se l'operatore avesse avuto la disponibilità di una immagine radiografica intraoperatoria, come normalmente viene fatto nel corso di questi interventi".

Occorre inoltre evidenziare che "Per il trattamento del dito a martello riducibile segnalato nella diagnosi è stato scelto un intervento di tenoplastica dell'apparato flessore, del quale non risulta descrizione specifica nel contesto dell'atto operatorio salvo la formale indicazione dell'avvenuta esecuzione".

"Va detto che l'intervento di semplice sezione tendinea del flessore eseguito in questo caso non rappresenta una scelta di primo impiego nel dito a martello riducibile, ove è preferibile il trattamento incruento o, nel caso sia necessaria l'opzione chirurgica, è conveniente trasporre dorsalmente l'inserzione del tendine flessore in modo tale che possa realizzare un effetto contrario alla deformità, eventualmente in associazione a procedure di allungamento dell'apparato estensore, resezione ossea delle componenti articolari interessate e loro stabilizzazione temporanea con fili metallici. Non risulta dalla descrizione dell'intervento che si sia proceduto a tali tempi chirurgici; la mancata de-tensione dell'apparato estensore con una procedura di allungamento, non più controbilanciata dall'azione del tendine flessore sezionato, può almeno in parte spiegare la successiva lussazione dorsale della metatarso-falangea seconda che si è realizzata nel corso del tempo nonostante l'accorciamento della componente ossea metatarsale, che in teoria avrebbe dovuto prevenire tale evenienza". Conclude, pertanto, il CTU affermando che "sussiste un nesso causale tra le scelte chirurgiche adottate e l'esito delle stesse, rappresentato da lussazione della seconda metatarso-falangea e metatarsalgia di trasferimento, per non corretta pianificazione preoperatoria ed intraoperatoria del necessario accorciamento metatarsale e riequilibrio con gli altri segmenti".