Errati Interventi alla Colonna Vertebrale: come ottenere il Risarcimento

Un recente caso di risarcimento per errato intervento di artrodesi L4-L5

Per avere un esempio di come si svolge una causa per risarcimento danni da errori chirurgici che hanno coinvolto la colonna vertebrale, riportiamo la sentenza n. 640/2022 del Tribunale di Pavia.

Una paziente ha agito in giudizio chiedendo il risarcimento dei danni patiti in conseguenza dei gravi postumi insorti (in particolare, sindrome della cauda bassa) a seguito dell'errata esecuzione dell'intervento chirurgico di artrodesi strumentata in sede L4-L5.

La decisione del Tribunale prende necessariamente le mosse dalla CTU medico legale disposta in giudizio, nell'ambito della quale, all'esito dell'approfondito esame della documentazione disponibile, la storia clinica dell'attrice è stata ricostruita come segue.

Nel settembre 2013, la paziente era affetta da una condizione clinica contrassegnata, sotto il duplice profilo anamnestico ed obiettivo, da "lombalgia cronica progressivamente ingravescente associata ad irradiazione agli arti inferiori (dx maggiore sx) e limitazione nella deambulazione (...)" e da "(...) lieve deficit di forza diffusa aaii ROT rotulei ed achillei lievemente asimmetrici per sin" dx. Lieve ipoestesia diffusa alla faccia laterale arto inf dx e a pianta e dorso del piede dx. Lasegue + max gradi bilat. Lombalgia importante (...)", refrattaria, tra le altre, a "(...) terapia del dolore (epidurali)... medrol... Lyrica... Palexia (...)"; a tale quadro clinico si correlava evidenza strumentale di "(...) L5-S1: immodificata la minuta piccola ernia posteriore centrale a debole impronta durale. L4-L5: sensibilmente ridotta l'ernia discale paramediana destra precedentemente segnalata sia nella sua estensione longitudinale che orizzontale. L3-L4: immodificata la piccola protrusione armonica dell'anulus postriore (...)" e di "(...) sofferenza radicolare motoria in territorio L5-S1 dx, con presenza di attività di denervazione di lieve-media entità in S1 (...)".

Alla luce della lunga storia di malattia, della refrattarietà della sintomatologia dolorosa, invalidante, alle terapie conservative, dell'evidenza strumentale di discopatia con ernia mediana L4-L5, con segni di sofferenza dei piatti vertebrali, e dell'interessamento neurologico radicolare documentato dall'esame elettromiografico, l'indicazione ad un trattamento chirurgico poteva ritenersi opzione condivisibile.

Nell'ambito delle strategie chirurgiche attuabili in casi consimili, l'artrodesi posteriore strumentata è da considerare quale chirurgia maggiore, caratterizzata da rischi operatori non indifferenti, generali (emorragie, infezioni) e specifici (lesioni durali, danni nervosi, fallimento/mal posizionamento dei mezzi di sintesi), rappresentando, al contempo, la scelta più adeguata in termini di miglior outcome a distanza, sotto forma sia di controllo del dolore a medio-lungo termine sia di minore tasso di reintervento; l'adozione di tale approccio chirurgico, nella fattispecie, non pare quindi censurabile.

In ordine alle modalità con cui venne materialmente eseguito, dalle immagini TC acquisite in prima giornata postoperatoria, emerge, in primo luogo, la traccia del mal posizionamento di una vite peduncolare, in prima ipotesi quella destinata al peduncolo vertebrale L5 sinistro; seppure la vite sia stata poi correttamente riposizionata, la traiettoria, eccessivamente mediale, attraversa lo spazio recesso-foraminale L5 sinistro e potrebbe aver determinato una lesione, anche solo parziale, della corrispondente radice nervosa L5 sinistro.

Poiché il gesto chirurgico avviene in regioni ad elevata complessità anatomica e spesso di difficile accesso, il mal posizionamento di una vite peduncolare è evento tutt'altro che infrequente in chirurgia vertebrale; anche le più sofisticate tecniche di neuronavigazione intraoperatoria guidata da immagini e/o di chirurgia robotica, non azzerano completamente il rischio di errato posizionamento, sebbene lo riducano sensibilmente; nel caso in esame, appare evidente che il chirurgo operatore abbia tempestivamente identificato l'erroneo posizionamento e corretto la traiettoria della vite, in quanto il montaggio definitivo risulta corretto.

Tale condotta non appare censurabile sotto il profilo tecnico neurochirurgico, seppure sia criticabile la carente redazione del verbale operatorio; al transitorio mal posizionamento della vite L5 sinistra è riconducibile, in termini di ricadute, quanto anamnesticamente riferito in termini di sintomatologia dolorosa irradiata all'arto inferiore sinistro associata a ipo-disestesie distali e quanto direttamente obiettivato nell'attualità sotto forma di modesta ipostenia della flessione dorsale del piede omolaterale, in carenza, tuttavia, di una evidenza elettromiografica a supporto.

Procedendo oltre, dalla descrizione dell'atto operatorio risulta, altresì, che fu prodotta una "lesione durale", contestualmente riconosciuta e trattata mediante "sutura con filo del prolene del 6/0, si rafforza la sutura con colla di fibrina e patch" - dalla rivalutazione dell'iconografia acquisita nel corso delle operazioni peritali, emerge un affastellamento delle radici nervose lombosacrali, che appaiono impacchettate e adese al piano durale posteriore in prossimità della breccia chirurgica e, più in particolare, in corrispondenza della laminectomia decompressiva LA; più nel dettaglio, nella RM postoperatoria del marzo 2014, acquisita trascorsi più di sei mesi dall'intervento, si apprezza ancora abbondante patch ricostruttivo, che occupa lo spazio peridurale e deborda ampiamente nel canale spinale - anche in sede intradurale - e appare riferibile agli esiti fibroticocicatriziali conseguenti alla lacerazione durale descritta nel verbale chirurgico.

Il collegio peritale nominato dal Tribunale ha quindi osservato quanto segue.

L'estensione e l'entità del fenomeno aderenziale peri e intradurale, nonché il quadro clinico, neurologico e strumentale postoperatorio, portano a ritenere che il processo lesivo avesse interessato "non solo il rivestimento durale", anche considerato che "la comparsa di vescica neurologica nell'immediato postoperatorio e la successiva conferma elettromiografica di una sofferenza radicolare S2-S4 depongono invero per una lesione radicolare iatrogena".

Nello specifico, il descritto sovvertimento anatomico appare del tutto idoneo a rendere ragione della comparsa del quadro di "ritenzione urinaria", manifestatosi all'atto della rimozione del catetere vescicale, e di "difficoltà a scaricarsi" documentato successivamente.

Depongono in tal senso, non solo "la congruenza topografica" tra la sede del rimaneggiamento anatomico ed il deficit neurologico documentato, ma anche "la stretta correlazione cronologica" sussistente tra l'atto chirurgico e la comparsa della predetta compromissione nonché, da ultimo, "la assenza di valide spiegazioni causali alternative"; il momento/meccanismo lesivo, per quanto desumibile dal quadro documentale, può dunque collocarsi nell'ambito della descritta lesione durale in corso di fresatura del processo articolare e/o nelle successive manovre di sutura/ricostruzione durale.

Per quanto la lesione intraoperatoria della dura madre costituisca un evento non infrequentemente descritto nell'ambito della chirurgia vertebrale - potendo rappresentare una sequela prevedibile, ma non sempre prevenibile della decompressione osteolegamentosa, soprattutto in presenza di aderenze fibrotiche -lo stesso non può dirsi della lesione nervosa mielica e/o radicolare, che deriva da inadeguata pianificazione e/o esecuzione del gesto chirurgico e risulta pertanto censurabile.

Identificati i profili di censurabilità dell'operato medico nella "produzione di una lesione radicolare S2-S4", secondo gli ausiliari incaricati residuano, in capo alla paziente, postumi ormai stabilizzati valutabili nella misura del 40%, preceduti da un periodo di invalidità temporanea (IT) totale di gg. 7 al 100% e parziale di gg. 60 al 75%, di gg. 60 al 50%, di gg. 60 al 25%, con la precisazione che "stante il carattere progressivo delle difficoltà motorie riferite (si veda al riguardo la raccolta anamnestica), tale menomazione non possa essere ricondotta alle sequele dell'intervento chirurgico in esame, risultando, in via di probabilità, effetto della progressione della patologia vertebrale di cui la signora M. è comprovatamente affetta" e che "la percentuale di danno indicata nella misura del 40% (...) è, diversamente, atta a ricomprendere, oltre alla compromissione neurologica sellare e sfinteriale documentata agli atti, sia la sintomatologia dolorosa riferita dalla attrice, sia le attendibili limitazioni al coito riconducibili alla perdita di sensibilità locoregionale".

Il Tribunale quindi riconosce alla paziente un risarcimento danni di € 267.440 in base alle Tabelle del Tribunale di Milano per il calcolo del danno non patrimoniale, oltre al risarcimento delle spese mediche e legali sostenute.