La vicenda

In data 13 gennaio 2004 il paziente Ca. Ca. si è recato presso il Pronto Soccorso lamentando di avere da alcuni giorni dolore epigastrico; il medico di turno ha visitato il paziente ed ha annotato: “Addome dolente alla palpazione dell'epigastrio ed ipocondrio dx. Murphy +, ECG, prelievo per esami. Terapia fisiologica 250 con 2 fl buscopan”.

Il sanitario a quel punto ha richiesta una consulenza radiodiagnostica, la quale ha rilevato, oltre una ipertrofia del ventricolo sinistro, una “iniziale sovradistensione delle anse (...) presenza di alcune LIA (livelli idroaerei- ndr)”. È stata effettuata anche una ecografia all'addome, dalla quale è emerso “Litisi multipla della colecisti, con ispessimento della parete”.

Sono stati riportati gli interventi subiti “nel 1998 resezione transuretrale per ipertrofia prostatica (...) nel 2000 intervento per ORL (...) nel 2000 intervento chirurgico per ernia inguinale dx”; inoltre si segnala il paziente come “iperteso” e si annota la terapia in atto: CASODEX (farmaco costituito da un ormone antiandrogeno che tipicamente viene assunto per contrastare il cancro della prostata).

Sulla base di tali elementi di anamnesi i periti incaricati dal Tribunale concludono che il paziente è ricorso ai sanitari in quanto preda, con certezza, di una colica biliare.

A questo punto, il Pronto Soccorso ha trasferito il paziente in chirurgia con diagnosi di “Colecisti litiasica (c. Multipla) sospetta calcolosi del coledoco. Ipertensione. K prostatico in trattamento”.

Una volta in reparto, il paziente ha eseguito altra ecografia all'addome, che così riporta: “esame ostacolato da marcato meteorismo. Fegato: lievemente ingrandito con ecostruttura iperecogena come da steatosi VSE e VG di calibro regolare. Vie biliari intra epatiche con iniziale dilatazione a sinistra. Colecisti con pareti molto ispessite e calcoli nel lume. Via biliare principale dilatata di circa 10 mm. Nel tratto medio si osserva una formazione ecogena endoluminale di 1 cm come da verosimile calcolo. Pancreas non visualizzabile per meteorismo. Milza di volume normale con regolare ecostruttura. Vena porta a decorso regolare con calibro nei limiti. Rene destro in sede normoconformato. Rene sinistro in sede, con due cisti corticali di circa 3 cm.” Specificano gli ausiliari che che la sensibilità dell'ecografia addominale nella valutazione della calcolosi delle vie biliari va dal 20% al 60%.

A questo punto osservano i periti che l'ecografia endoscopica ha una resa migliore. Vi era comunque un quadro addominale che riduceva verso il basso il potere diagnostico dell'ecografia e, nel caso in esame, non era certamente diagnostico con certezza per la presenza del calcolo coledocico e, quindi, non risolutivo come indicazione alla chirurgia. Considerando il soggetto anziano con i calcoli piccoli e multipli, la sospetta diagnosi di calcolosi coledocica avrebbe dovuto imporre ai sanitari una conferma tramite una colangio-RMN, prima di optare per la chirurgia. Certamente anche la ERCP è diagnostica, molto precisa, ma è pur sempre un esame invasivo e, secondo le linee guida, prima di procedere in tal senso, è opportuno eseguire una colangio-RMN, esame non invasivo e accreditato di una sensibilità del 95%. Anche qualora vi fossero stati impedimenti a tale esame, secondo le linee guida si poteva eseguire una ecoendoscopia, anch'essa accreditata di una sensibilità pari al 90%. In ogni caso, si è stabilito di far eseguire al Ca. la ERCP in Gastroenterologia.

In merito alla modalità pratica di esecuzione di tale tipo di esame, specificano i cc.tt.uu. che esso è certamente diagnostico per la visualizzazione delle vie biliari, in quanto i dotti biliari e pancreatici sboccano nel duodeno insieme, attraverso un'apertura denominata papilla di Vater. La papilla è circondata da un anello muscolare chiamato sfintere di Oddi e, attraverso di essa, l'endoscopista esegue le sue manovre diagnostiche ed operative. Una volta incanalata la papilla, viene introdotto il mezzo di contrasto e vengono evidenziate nella loro completa ramificazione le vie biliari e pancreatiche ed ovviamente qualsiasi restringimento cicatriziale o da corpo estraneo intra o extra luminale viene messo in evidenza. Nel caso, viene poi eseguita la sfinterotomia, cioè il taglio del muscolo che circonda lo sbocco dei dotti, la papilla. Tale operazione viene eseguita al fine di allargare l'apertura della papilla e consentire di procedere con altri trattamenti attraverso il dotto biliare e quello pancreatico.

Tanto specificato in ordine alla modalità di esecuzione dell'esame, dalla cartella clinica emerge che, nel caso del Ca., la papilla si presentava nel duodeno in sede peridiverticolare, cioè posizionata nei pressi di un diverticolo duodenale e, quindi, in modo da determinare difficoltà all'incannulamento. Infatti, nonostante vari tentativi, i sanitari non sono riusciti ad eseguire l'esame, il quale, invece, ha determinato una sofferenza del pancreas; è stata somministrata una fiala endovena di Mepral e si è deciso, quindi, di trasferire nuovamente il paziente in OC di Lanciano, dove i parametri clinico laboratoristici evidenziavano un aumento degli indici di funzionalità renale (urea 69 mg/dl, creatinina 1.38 mg/dl) ed un aumento delle amilasi sieriche (272 U/l). Una radiografia dell'addome in bianco ha escluso aria libera, evidenziando sovradistensione delle anse con presenza di livelli idroaerei.

Il giorno successivo è stata eseguita una radiografia del torace, che ha escluso lesioni flogistiche a focolaio in atto e ha fatto apprezzare sopraelevazione dell'emidiaframma destro con fenomeni disventilatori del parenchima circostante e un'immagine cardiaca ingrandita. Gli esami ematochimici hanno confermato un aumento degli indici di funzionalità renale (urea 57 mg/dl, creatinina 1.36 mg/dl), una riduzione delle amilasi (96 U/l), incremento delle lipasi (136 U/L) e della bilirubina (tot 3.35 mg/dl, diretta 1.85 mg/dl, indiretta 1.5 mg/dl).

In data 24 gennaio 2004 si è assistito a una normalizzazione delle amilasi e lipasi sieriche e il paziente non presentava più febbre; pertanto dal giorno successivo il paziente ha ripreso l'alimentazione senza apparenti problemi.

A questo punto dell'iter clinico, i cc.tt.uu. osservano che, considerata la storia clinica e la permanenza dei dubbi diagnostici circa la calcolosi coledocica, sarebbe stata certamente auspicabile l'esecuzione di una colangio-RMN ma, in data 30 gennaio 2004, i sanitari hanno deciso di sottoporre comunque il paziente ad intervento chirurgico, che l'età e le condizioni cliniche generali avrebbero suggerito in laparoscopica. Si è optato, invece, per un intervento a cielo aperto.

L'intervento è iniziato alle ore 15.00 e, tramite incisione sottocostale destra, si è avuto accesso all'ipocondrio destro; repertando colecistite cronica litiasi e via biliare principale dilatata, si è proceduto a colecistectomia e a duodenotomia, al fine di eseguire una papillosfinterotomia. Per la posizione anatomica già descritta, non si è riusciti, anche dopo ripetute manovre mediante sondaggio transcistico con nelaton 8, ad individuare la papilla e, benché si sapesse della difficoltà endoscopica a individuare la papilla senza esplorare le vie biliari, si è aperto il duodeno.

Così descritto l'intervento, gli ausiliari osservano che emerge con evidenza l'errore procedurale. In particolare, una volta eseguita la colecistectomia, doveva eseguirsi una colangiografia intraoperatoria esplorativa e, senza l'evidenziazione di un calcolo, l'intervento si doveva concludere. Qualora, invece, si fosse evidenziato il calcolo coledocico, si poteva eseguire una coledocotomia; si potevano estrarre i calcoli con le pinze e conservare la continuità del coledoco. La coledoco duodenostomia realizzata non trovava neppure indicazione, in considerazione della dilatazione di 10 mm della via biliare, perché tale dilatazione è veramente minima e questo tipo di intervento si eseguiva in tempi passati solo per vie biliari veramente dilatate (20 mm ed oltre), con grossi calcoli in regione papillare che non si potevano eliminare, non esistendo la tecnica ERCP. Quindi era un tipo di intervento che veniva eseguito solo su pazienti anziani, in quanto tale ricostruzione è gravata nel corso del tempo da complicanze infettive importanti; quindi si tratta di un intervento di seconda scelta rispetto ad interventi ricostruttivi su ansa alla Roux.

Il giorno successivo, 1° febbraio 2004, il paziente presentava dolore epigastrico e sul diario infermieristico è stata riportata la perdita di materiale biliare dal drenaggio; in serata la temperatura era ancora di 38,2°C e si riportavano 25 cc di materiale biliare dal drenaggio addominale.

In data 2 febbraio 2004 gli esami ematochimici hanno evidenziato leucocitosi (GB 14.160) e peggioramento degli indici di funzionalità renale (Creatinina 1.44 mg/dl). Una radiografia del torace, eseguita in data 3 febbraio 2004 ha evidenziato “velatura pleurogena dell'intero polmone destro”.

Con il passare dei giorni le perdite biliari dal drenaggio sono aumentate e il paziente si è mantenuto piretico, nonostante la terapia antibiotica.

In data 6 febbraio 2004 nel diario infermieristico è stata riportata la presenza in serata, alle ore 22.00, di 300 cc di materiale “stercoraceo”. Nonostante tale evidenza, si sono attesi altri giorni prima di far eseguire l'11 febbraio 2004 una radiografia del tubo digerente delle prime vie con m.d.c. idrosolubile, la quale ha rilevato “spandimento di m.d.c. periduodenale con vie biliari opacizzate da verosimile deiscenza dell'anastomosi coledoco-duodenale”.

Un esame colturale del liquido di drenaggio, eseguito in data 14 febbraio 2004, ha rilevato la presenza di Candida tropicalis. A parere degli ausiliari, è evidente lo spandimento di materiale enterico dal duodeno che, unitamente alla bile, permaneva in peritoneo per 10 giorni, rendendo praticamente impraticabile qualsiasi tipo di chirurgia ripartiva.

A questo punto osservano i cc.tt.uu. che, per esperienza comune, più i giorni passano in un caso di questo tipo, più al re-intervento si incontrano aderenze che rendono difficoltoso l'intervento; i tessuti inoltre sono estremamente flogistici, dando scarsa sicurezza nel confezionare le anastomosi. Ciò nonostante, sono stati attesi ben dieci giorni e solo in data 20 febbraio 2004 il paziente è stato riportato in sala operatoria.

In tale occasione, i chirurghi hanno smontato l'anastomosi coledoco digiunale, hanno suturato il duodeno e hanno confezionato una anastomosi epatico - digiuno alla Roux ed una anastomosi gastro-digiunale, non specificando però su quale ansa. Nonostante l'intervento, continuava a persistere lo stato settico generalizzato.

Dopo tre giorni, in data 23 febbraio 2004, è stata ripetuta una radiografia del tubo digerente prime vie con m.d.c. idrosolubile, che ha evidenziato in corrispondenza della seconda porzione duodenale, spandimento di m.d.c. da fistola; osservano gli ausiliari che sul perché vi fosse una perforazione in tale punto, non è dato sapere, anche perché la seconda porzione duodenale è interamente retroperitoneale e, quindi, il liquido che fuoriesce non avrebbe dovuto inquinare il cavo peritoneale. Suppongono gli ausiliari che sia stata fatta una manovra di Coker; infatti la perforazione della parete posteriore duodenale può essere stata causata solo dalle manovre di scollamento del duodeno durante la kockerizzazione dello stesso.

Dopo l'intervento, come da cartella clinica, il paziente è stato riportato in sala operatoria alle ore 15.00 circa. Mediante il medesimo accesso chirurgico, è stato repertato abbondante liquido con caratteristiche sia biliari che ematiche. Sono state controllate le anastomosi epatico- digiunale, gastro-digiunale ed ileo-ileale e tutte sono apparse pervie e a tenuta. Iniettando blue di metilene dall'ansa digiunale, si è notata la fuoriuscita dello stesso dalla parete posteriore della seconda porzione duodenale. Si è repertato il foro che è stato incannulato con foley da 16 ch. Si è gonfiato il palloncino e si è controllata la tenuta. A quel punto si è optato per un drenaggio esterno, in quanto le condizioni del paziente e lo stato di flogosi dei tessuti non rendevano permissive per una duodeno-cefalopancreasectomia. È stato quindi portato fuori dalla parete addominale il foley ed è stato messo Tissucol nell'area che circondava il foro.

Purtroppo le condizioni del Ca. si sono aggravate ulteriormente nei due giorni successivi e in data 26 febbraio 2004 è stato constatato il decesso che, sulla scorta dei dati clinici, risulta dovuto a sepsi severa, come provato dalla presenza dei parametri sufficienti per definirla tale (SIRS + provata infezione + deficit d'organo o MODS) secondo le linee guida vigenti al tempo e odierne.