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26/03/2026La cartella clinica è l’insieme di tutta la documentazione relativa a ricoveri, visite ed esami effettuati dal paziente.
Si tratta di una sorta di diario clinico del paziente che è necessario per comprendere quali sono state le cure a cui è stato sottoposto.
Quando si sospetta che il paziente sia stato vittima di malasanità, la cartella clinica rappresenta il documento fondamentale per una corretta analisi del caso.
Con un precedente articolo abbiamo trattato del caso della cartella clinica falsa (Cartella Clinica: quando si può ritenere falsificata?), mentre ora parliamo del caso della cartella clinica incompleta.
Se tu o un tuo familiare avete subito danni da malasanità e ritenete che la cartella clinica sia incompleta, chiama subito il Numero Verde Malasanità per un parere dai nostri avvocati.
- Cosa Deve Contenete la Cartella Clinica?
- La Cartella Clinica Incompleta Non Può Danneggiare il Paziente
- Effetti della Clinica Incompleta nell’Accertamento del Caso di Malasanità
- Il Principio Giuridico: Lacune della Cartella e Tutele per i Danneggiati
- Un Caso Giudiziario di Cartella Clinica Incompleta e Risarcimento
- Ernioplastica Errata e Risarcimento: un Caso Giudiziario
- FAQ su Cartella Clinica incompleta e Malasanità
Cosa Deve Contenete la Cartella Clinica?
Per cartella clinica si intende l’insieme dei documenti sanitari che raccolgono, in modo ordinato e cronologico, tutte le informazioni relative al percorso diagnostico, terapeutico e assistenziale di un paziente all’interno di una struttura sanitaria.
In essa devono essere annotati dal personale medico-sanitario:
• i dati anagrafici del paziente;
• il motivo del ricovero o della prestazione;
• l’anamnesi;
• gli esami effettuati;
• le diagnosi formulate;
• le terapie prescritte e somministrate;
• gli interventi eseguiti;
• l’andamento del decorso clinico;
• la lettera di dimissione e gli eventuali esiti finali.
La cartella clinica ha quindi una funzione sanitaria, amministrativa e giuridica: serve a documentare con precisione ciò che è stato fatto per il paziente, a garantire la continuità delle cure e, in caso di contestazioni, a costituire prova documentale dell’attività medica svolta.
La Cartella Clinica Incompleta Non Può Danneggiare il Paziente
Abbiamo visto che la cartella clinica ha una funzione fondamentale per la corretta cura del paziente ed ha anche una funzione giuridica in caso di malasanità.
Infatti, la cartella clinica è un atto pubblico che fa fede fino a querela di falso, ossia deve presumersi che ciò che vi è scritto sia effettivamente avvenuto.
Se nella cartella clinica viene riportato un esame o un intervento, ciò è da ritenersi effettivamente avvenuto, a meno che, chi vi ha interesse, non denunci la falsità di quanto attestato.
A differenza della cartella clinica falsa, quella incompleta invece consiste nella mancanza di annotazioni, come ad esempio la mancanza di indicazioni di cure e/o esami in un determinato giorno di degenza del paziente.
Ebbene, nel caso in cui si dovesse procedere con una disamina della cartella clinica per un possibile caso di malasanità, come si interpreta la cartella clinica incompleta?
La risposta è che, la difettosa tenuta della cartella clinica da parte dei sanitari non può pregiudicare sul piano probatorio il paziente.
Nel caso di cartella clinica incompleta, quindi, in ossequio al principio di vicinanza della prova, al paziente è dato ricorrere a presunzioni se sia impossibile la prova diretta a causa del comportamento della parte contro la quale doveva dimostrarsi il fatto invocato.
Effetti della Clinica Incompleta nell’Accertamento del Caso di Malasanità
Quando un paziente intende agire contro l’ospedale o la clinica per il risarcimento dei danni subiti per malasanità da errori medici, deve essere in possesso della cartella clinica.
Intanto c’è da dire che il paziente ha diritto di ottenere dall’ospedale o dalla clinica copia conforme di tutta la cartella clinica che lo riguarda, come abbiamo già spiegato in un nostro precedente articolo (La cartella clinica: hai sempre diritto di averne una copia).
Quando è in possesso della cartella clinica, i propri consulenti medici valuteranno se è completa o incompleta.
Dopodiché, con l’aiuto di avvocati e medici legali, il paziente deve provare il nesso causale tra l'aggravamento (o l'insorgenza) della patologia e la condotta del sanitario, mentre incombe su quest’ultimo la prova della causa imprevedibile e inevitabile dell'inesatta esecuzione della prestazione.
Ma, quando la cartella clinica è incompleta, è bene sapere che il giudice può utilizzare questa circostanza per ritenere dimostrata l'esistenza di un valido nesso causale tra l'operato del medico e il danno patito dal paziente quando, proprio tale incompletezza, abbia reso impossibile l'accertamento del relativo nesso eziologico ed il professionista abbia comunque posto in essere una condotta astrattamente idonea a provocare il danno.
Il Principio Giuridico: Lacune della Cartella e Tutele per i Danneggiati
Per la Corte di Cassazione, come da ultimo stabilito dalla Sezione III Civile con ordinanza n. 24912 del 1° settembre 2026, è pacifico che l'eventuale incompletezza della cartella clinica è circostanza di fatto che il giudice può utilizzare per ritenere dimostrata l'esistenza di un valido nesso causale tra l'operato del medico e il danno patito dal paziente allorché, proprio tale incompletezza, abbia reso impossibile l'accertamento del relativo nesso eziologico e il professionista abbia comunque posto in essere una condotta astrattamente idonea a provocare il danno (Cfr. Cass. n. 27561 del 2017; Cass. n. 26428 del 2020; Cass., Sez. 3, n. 16737 del 17/6/2024, Rv. 671443 - 02).
La Corte di Cassazione, in merito all’onere della prova, prosegue affermando che l’onere della prova deve essere ricostruito in base al principio della vicinanza alla prova (cf. Cass., Sez. 3, sentenza n. 6209 del 31/3/2016, Rv. 639386 - 01).
Occorre tuttavia che all’impossibilità di accertamento del nesso eziologico si accompagni la sussistenza di una condotta del sanitario astrattamente idonea a provocare il danno (Cass., Sez. 3, n. 16737/2024, cit.; Cass., 21/11/2017 n. 27561, Cass., 14/11/2019 n. 29498; Cass., 8/7/2020 n. 14261).
Quindi, nei rigorosi limiti citati, la valenza dell'incompletezza della cartella, attraverso il mezzo presuntivo che integra il riflesso del principio della vicinanza probatoria, si risolve coerentemente a favore di chi deduce di essere stato danneggiato, giacché, diversamente, la stessa verrebbe a giovare proprio a colui che, rimanendo inadempiente rispetto al proprio obbligo di diligenza, ha determinato quella lacuna, che, diversamente opinando, impedirebbe di accertare la sua responsabilità (Cass., Sez. 3, n. 16737/2024, cit., e precedenti ivi menzionati).
Un Caso Giudiziario di Cartella Clinica Incompleta e Risarcimento
Per comprendere l’incidenza che può avere una cartella clinica incompleta in una causa per risarcimento danni da malasanità, riportiamo il caso trattato dal Tribunale di Sulmona con sentenza n. 298/2025.
Una donna nell'anno 2017 è rimasta incita del suo primo figlio e, alla trentaseiesima settimana di gestazione, si è recata al Pronto Soccorso per assenza di movimenti fetali e qui veniva sottoposta a cardiotocografia con esito “primi gravida alla 35w+6 day. Alla CTG: BCF presente e regolare, assenza di attività contrattile uterina. Cervicometria 20mm, assenza di funneling. All'eco office: feto unico vivo e vitale in presentazione cefalica. Accrescimento al 29%, peso stimato 2580gr al 10%; AFI 12,6- IPUA 1,18, IPCMA 1,7s.-placenta anteriore- paziente in terapia con DAV cp- si raccomanda di proseguire la cura + riposo domiciliare fino alla 37w”.
Si era poi recata alla visita di controllo programmata presso gli ambulatori ostetrici dell'Ospedale e l'esame ecografico aveva il seguente esito “la paziente giunge presso i nostri ambulatori per eseguire controllo ecografico. Nell'ambito dello stesso si riscontra assenza di attività cardiaco fetale. Si avverte altro medico presente in struttura, anche se non reperibile che anch'essa riscontra assenza di attività cardiaca fetale. Si completa l'indagine ecografica: la placenta appare anteriore normoinserita. La presentazione fetale è cefalica, dorso a sx DBP 89,3- CH 315,3-CA318,4 mm- LF 69,8 mm – AFI 13,85- cervicometria 22,5 mm”. La contestuale visita ostetrica repertò a livello vaginale “discrete perdite color verde, collo raccorciato posteriore chiuso, Cu come per amenorrea non contratto MAC INTEGRA..”.
Veniva indotto il travaglio alla ricorrente che partoriva un feto nato morto, di sesso femminile, di peso 2600 grammi con due giri di funicolo al collo, un giro a bandoliera e un giro arto superiore; l'esame autoptico ha concluso “peso 2600 gr, con caratteristiche di iniziale macerazione, deformità facciale in corrispondenza dei due giri serrati intorno al collo, un giro stretto a bandoliera intorno al torace ed un giro di funicolo intorno all'arto superiore, liquido amniotico francamente tinto di meconio”.
I genitori agivano quindi in giudizio per il risarcimento perché, in conseguenza di un evidente errore medico di valutazione dell'esame strumentale cardiotocografico e l'omesso taglio cesareo d'urgenza, come rilevati dal consulente di parte, essi avevano subito un danno non patrimoniale da perdita di aspettativa del rapporto parentale e conseguente danno morale.
Tra le varie questioni vi era quella della cartella clinica incompleta: con nota del 15.04.2019, stante la mancata consegna degli allegati alla cartella clinica nonostante le reiterate richieste da parte degli attori, è stato contestato il comportamento omissivo del presidio ospedaliero, non provvedendo alla consegna di una nota medica, di un referto cardiotocografico; di foto allegate alla consulenza ginecologica.
Ebbene, i periti incaricati dal Tribunale di esaminare il caso, hanno dato ragione ai genitori del feto morto per responsabilità medica e il Tribunale ha riconosciuto il risarcimento.
Con particolare riferimento alla incompletezza della cartella clinica, il Tribunale ha ricordato che una cartella clinica incompleta fa scattare la prova presuntiva del nesso causale a sfavore dei sanitari/struttura, qualora la condotta degli stessi sia astrattamente idonea a cagionare quanto lamentato.
Ciò in quanto, per il principio di ‘prossimità alla prova' (ossia l'effettiva possibilità, per l'una o l'altra parte, di offrirla), una cartella clinica lacunosa non può gravare su chi ha diritto alla prestazione sanitaria, costituendo obbligo tenerla in modo adeguato.
Ernioplastica Errata e Risarcimento: un Caso Giudiziario
Segnaliamo un caso di risarcimento danni per errato intervento di ernioplastica trattato dal Tribunale di Termini Imerese con sentenza n. 22/2023 che ha dato ragione al paziente.
Un paziente veniva ricoverato in Ospedale a causa della comparsa di un'ernia nella regione inguinale sinistra, definita "non più riducibile dalla mattina".
Il giorno successivo veniva sottoposto ad un intervento di "ernialloplastica inguinale sinistra a eversione della tunica vaginale", consistente in una "inguinotomia con sollevamento del funicolo e dei suoi elementi.
Isolamento del sacco erniario diretto, che viene ridotto in cavità peritoneale. Eversione della tunica vaginale, con allestimento di plastica erniaria e posizionamento di protesi in polipropilene sul pavimento del canale inguinale. Sutura della fascia al di sotto del funicolo".
Dopo l'intervento aveva lamentato un acuto e persistente dolore testicolare sinistro, che l'aveva costretto a recarsi in Pronto Soccorso, dove veniva sottoposto ad esame ecografico scrotale che, tuttavia, non veniva esitato con alcuna prescrizione.
A più di un mese dall'intervento, persistendo la forte algia testicolare sinistra con irradazione a livello inguinale omolaterale, l’uomo riteneva di sottoporsi ad altro esame ecografico, questa volta presso altra struttura sanitarua, a seguito del quale veniva riscontrata la presenza del "testicolo sinistro fisso, in corrispondenza dell'anello inguinale esterno".
I successivi controlli specialistici confermavano la sconvolgente diagnosi emersa in seguito all'esame ecografico, ossia la fissità del testicolo sinistro, in quanto sollevato in alto, a livello dell'anello inguinale esterno e con setto calcifico, a cui andava ad aggiungersi la condizione di "marcata bradicinesia spermatica".
Nelle settimane successive a tali accertamenti specialistici, la vita dell'uomo, ovviamente, mutava radicalmente, in quanto il tragico quadro clinico emerso condizionava pesantemente il regolare svolgimento delle sue giornate, influendo sulla sua vita sessuale e sulla sua condizione psichica.
I lancinanti dolori al testicolo accompagnavano infatti l'uomo anche in stato di riposo, acutizzandosi durante la minzione e soprattutto durante i rapporti sessuali, ormai definitivamente compromessi a causa della forte e perenne algia.
In base alla perizia medico legale, sulla base della quale è stato riconosciuto dal Tribunale il risarcimento, emergeva un quadro clinico inequivocabile, se è vero che gli esiti residuati in capo al paziente, si rivelavano eziologicamente riconducibili all'intervento chirurgico di ernioalloplastica, poichè l'algia sofferta era da ricondursi alla fissità del testicolo sinistro a livello inguinale che lo esponeva, a causa dell'anomala posizione anatomica dello stesso, all'elevato rischio di un danno funzionale su base mista, anche di natura ischemica.
FAQ su Cartella Clinica incompleta e Malasanità
1. Che cos’è la cartella clinica e perché è così importante?
La cartella clinica è il documento che raccoglie tutte le informazioni relative al percorso sanitario del paziente: ricovero, diagnosi, esami, terapie, interventi e decorso clinico. È importante non solo dal punto di vista medico, ma anche da quello legale, perché rappresenta la principale prova documentale di ciò che è avvenuto durante le cure.
2. Chi ha diritto di richiedere la cartella clinica?
La cartella clinica può essere richiesta direttamente dal paziente interessato. In determinate situazioni, possono ottenerne copia anche soggetti legittimati, come un delegato, il tutore, l’amministratore di sostegno o gli eredi, secondo le modalità previste dalla legge.
3. Come si richiede copia della cartella clinica?
La richiesta va presentata alla struttura sanitaria, pubblica o privata, presso cui il paziente è stato curato. In genere è necessario compilare un modulo e allegare un documento di identità. In caso di delega o richiesta da parte di un erede, può essere necessaria ulteriore documentazione. Se ti viene rifiutato il rilascio della cartella clinica rivolgiti al gruppo di Avvocati Collegati.
4. Cosa fare se la cartella clinica è incompleta, errata o poco chiara?
Una cartella clinica incompleta o compilata in modo impreciso può assumere grande rilievo in ambito legale. In presenza di omissioni, incongruenze o annotazioni poco chiare, puoi farla esaminare dai nostri avvocati per malasanità e, se necessario, dai nostri consulenti medici legali, per valutare se tali carenze incidano sull’accertamento di eventuali responsabilità sanitarie.
5. Perché la cartella clinica è fondamentale nei casi di malasanità?
Nei casi di sospetto errore medico, la cartella clinica è uno dei documenti più importanti da analizzare. Da essa possono emergere ritardi diagnostici, omissioni, trattamenti non adeguati o mancanza di controlli. Per questo motivo, acquisire e valutare tempestivamente la documentazione sanitaria è spesso il primo passo per verificare con i nostri Avvocati Collegati se vi siano i presupposti per un’azione legale.
NOTA BENE: avvocaticollegati.it invita gli utenti interessati a promuovere azioni di risarcimento danni per responsabilità medico sanitaria, a contattarci solo se il caso riguarda decessi o grandi invalidità. Si informa inoltre che, al fine di evitare azioni temerarie o meramente speculative, gli avvocati presteranno assistenza legale solo previa valutazione del caso da parte dei nostri consulenti medici, e solo ove questi ultimi abbiano effettivamente ritenuto sussistente una responsabilità medico sanitaria.
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