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Con questo articolo riportiamo la giurisprudenza ormai maggioritaria secondo cui le rette delle RSA relative al ricovero di malati cronici (come nel caso di Alzheimer) devono essere poste totalmente a carico del SSN quando all'interessato vengano rese prestazioni sanitarie da considerare inscindibili da quelle socio-assistenziali.
Le spese della RSA, in questi casi, sono quindi a carico del Servizio Sanitario Nazionale e non dell’anziano malato o dei suoi familiari.
Invitiamo gli interessati a leggere l’articolo ed a contattare i nostri avvocati se hanno in corso una controversia con RSA in merito al pagamento della retta di un anziano malato di patologia cronica degenerativa come l’Alzheimer.
La normativa di riferimento
• L'articolo 30 della legge n. 730/1983 così recita:
"Per l'esercizio delle proprie competenze nelle attività di tipo socio-assistenziale, gli enti locali e le regioni possono avvalersi, in tutto o in parte, delle unità sanitarie locali, facendosi completamente carico del relativo finanziamento. Sono a carico del fondo sanitario nazionale gli oneri delle attività di rilievo sanitario connesse con quelle socio-assistenziali. Le unità sanitarie locali tengono separata contabilità per le funzioni di tipo socio assistenziale ad esse delegate".
• L'art. 3 comma 3 del DPCM del 14 Febbraio 2001, poi, fornisce una precisa definizione delle prestazioni sociosanitarie ad elevata integrazione sanitaria nei seguenti termini:
"Sono da considerare prestazioni socio-sanitarie ad elevata integrazione sanitaria di cui all'art. 3-septies, comma 4, del decreto legislativo n. 502 del 1992, e successive modifiche e integrazioni, tutte le prestazioni caratterizzate da particolare rilevanza terapeutica e intensità della componente sanitaria, le quali attengono prevalentemente alle aree materno-infantile, anziani, handicap, patologie psichiatriche e dipendenze da droga, alcool e farmaci, patologie per infezioni da H.I.V. e patologie terminali, inabilità o disabilità conseguenti a patologie cronico-degenerative. Tali prestazioni sono quelle, in particolare, attribuite alla fase post-acuta caratterizzate dall'inscindibilità del concorso di più apporti professionali sanitari e sociali nell'ambito del processo personalizzato di assistenza, dalla indivisibilità dell'impatto congiunto degli interventi sanitari e sociali sui risultati dell'assistenza e dalla preminenza dei fattori produttivi sanitari impegnati nell'assistenza. Dette prestazioni a elevata integrazione sanitaria sono erogate dalle aziende sanitarie e sono a carico del fondo sanitario. Esse possono essere erogate in regime ambulatoriale domiciliare o nell'ambito di strutture residenziali e semiresidenziali e sono in particolare riferite alla copertura degli aspetti del bisogno socio-sanitario inerenti le funzioni psicofisiche e la limitazione delle attività del soggetto, nelle fasi estensive e di lungoassistenza".
• L'art. 3-septies, comma 4, del decreto legislativo n. 502 del 1992, prevede a sua volta che:
"Le prestazioni sociosanitarie ad elevata integrazione sanitaria sono caratterizzate da particolare rilevanza terapeutica e intensità della componente sanitaria e attengono prevalentemente alle aree materno-infantile, anziani, handicap, patologie psichiatriche e dipendenze da droga, alcool farmaci, patologie per infezioni da HIV e patologie in fase terminale, inabilità o disabilità conseguenti a patologie cronico-degenerative".
L’interpretazione della normativa da parte della giurisprudenza prevalente
Sulla scorta del predetto quadro normativo, la giurisprudenza di legittimità, nel solco di un orientamento ormai consolidato, ha avuto modo di affermare che, in tema di prestazioni a carico del SSN., l'art. 30 della l. n. 730 del 1983 - che per la prima volta ha menzionato le attività di rilievo sanitario connesse con quelle assistenziali - deve essere interpretato, alla stregua della l. n. 833 del 1978 che prevede l'erogazione gratuita delle prestazioni a tutti i cittadini, entro i livelli di assistenza uniformi definiti con il piano sanitario nazionale, nel senso che, nel caso in cui oltre alle prestazioni socio-assistenziali siano erogate prestazioni sanitarie, tale attività, in quanto diretta in via prevalente alla tutela della salute, va considerata comunque di rilievo sanitario e, pertanto di competenza del S.S.N. (Cass. n. 22776/2016; in senso conforme anche la successiva Cass. n. 21528/2021).
In tal senso si deve concludere che la degenza presso una RSA debitamente attrezzata deve rientrare nell'ambito esclusivamente sanitario, con la garanzia di gratuità, nel caso in cui si proceda alla individuazione di un trattamento terapeutico personalizzato che, per le sue peculiari caratteristiche, non può essere somministrato se non congiuntamente alla prestazione socio-assistenziale, derivandone una inscindibilità che comporta il totale carico dei costi in capo al SSN.
La classica distinzione tra costi sanitari (a carico del SSN) e costi residenziali (a carico del Comune, con eventuale partecipazione dell'utente), non può più operare quando sia proprio la struttura a rendere possibile la contestuale accoglienza residenziale e la prestazione di un'adeguata assistenza terapeutica, e di conseguenza tale inscindibilità dei due aspetti determina una prevalenza dell'aspetto sanitario comportando una assunzione dell'intero costo a carico del SSN.
La componente meramente assistenziale - rinvenibile, ad esempio, qualora l'assistenza fornita a degenti sia meramente sostitutiva delle cure familiari - non può essere scissa, nel caso in questione, da quella sanitaria erogata con continuità ad un soggetto non autosufficiente, affetto dal morbo di Alzheimer ad elevato indice di gravità, senza alcuna possibilità (all'evidenza) di ricevere cure domiciliari e, anzi, necessitato a ricevere prestazioni sanitarie 24 ore su 24.
Ciò che connota la prestazione sanitaria integrata inscindibile, da quella socio assistenziale, non è la situazione di limitata autonomia del soggetto destinatario, non altrimenti assistibile che nella struttura residenziale, ma l'individuazione di un trattamento terapeutico personalizzato che non può essere somministrato se non congiuntamente alla prestazione socio-assistenziale.
Per l’accertamento occorre fare riferimento alle condizioni del malato
La Corte di Cassazione sez. III, con l’ordinanza n. 13714 del 18 maggio 2023, ha ribadito che, ai fini della ripartizione della spesa, l'elemento determinante sta nella individuazione di un trattamento terapeutico personalizzato che non può essere somministrato se non congiuntamente alla prestazione assistenziale.
In tal caso, l'intervento sanitario socioassistenziale rimane interamente assorbito nelle prestazioni erogate dal Ssn.
Per l'accertamento del suddetto discrimine occorre far riferimento (non alle caratteristiche della struttura, nel quale il malato è ricoverato, ma) alle condizioni del malato.
Non rileva che fosse stato concordato o comunque previsto, per quel singolo paziente, un piano terapeutico personalizzato e neppure rileva la corretta attuazione di detto piano in conformità con gli impegni assunti verso il paziente o i familiari al momento del ricovero.
Rileva che quel piano terapeutico personalizzato fosse dovuto, e che quindi sussistesse la necessità, per il paziente, in relazione alla patologia della quale risultava affetto (morbo di Alzheimer), dello stato di evoluzione al momento del ricovero e della prevedibile evoluzione successiva della suddetta malattia, di un trattamento sanitario strettamente e inscindibilmente correlato con l'aspetto assistenziale perché volto, attraverso le cure, a rallentare l'evoluzione della malattia e a contenere la sua degenerazione, per gli stati più avanzati, in comportamenti autolesionistici o potenzialmente dannosi per i terzi.
La richiesta di pagamento della retta è illegittima
Nel caso che abbiamo trattato, la richiesta di pagamento della retta da parte della RSA non è quindi giusta, perché le clausole del contratto tra RSA e ospite che prevedevano il pagamento da parte di quest’ultimo (e/o dei suoi familiari), sono a ritenersi contrarie a norme imperative ai sensi degli articoli 1418 e 1419 del codice civile.
Quindi, se si è di fronte alla richiesta di pagamento da parte della RSA, che ha proposto ricorso per ingiunzione di pagamento o una causa ordinaria, ci si potrà opporre nelle forme e nei termini di legge.
Viceversa, se la RSA ha già percepito il pagamento delle rette, ed anche se il paziente è ormai deceduto, si potrà chiedere indietro quanto illegittimamente percepito dalla RSA.
Nei casi in cui sia necessario rivolgersi ad un giudice per stabilire se il pagamento è a carico del SSN o dell’ospite (e/o i suoi familiari), è prassi che il giudice disponga una Consulenza Tecnica d’Ufficio (C. T. U.) con la quale incarica un medico legale affinchè, sulla base della cartella clinica del paziente e, ove vivo, di una o più visite, riferisca quale era la sua situazione di salute psico-fisica e di quale assistenza avesse bisogno.
Il quesito che viene normalmente posto dal giudice al C. T. U. è quindi di accertare se il paziente, ospite della RSA, fosse affetto da patologie rilevanti e quali, e come tali patologie abbiano avuto corso nelle varie fasi della vita condizionando le necessità terapeutiche e assistenziali, con accertamento, altresì, della natura delle prestazioni effettivamente erogate al paziente, evidenziandone la componente sanitaria e/o assistenziale ai sensi della disciplina normativa vigente al tempo del suo ricovero.
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