Svolgimento della C. T. U.

Il Tribunale ha disposto una Consulenza Tecnica d’Ufficio (C. T. U.), precisando che trattasi di un atto processuale che svolge funzione di ausilio del giudice nella valutazione dei fatti e degli elementi acquisiti (consulenza c.d. “deducente”) ovvero, in determinati casi (come appunto in ambito di responsabilità sanitaria), è essa stessa fonte di prova per l'accertamento dei fatti (consulenza c.d. “percipiente”), in quanto costituisce mero elemento istruttorio da cui è possibile trarre il “fatto storico”, rilevato e/o accertato dal consulente.

Il Tribunale si attiene quindi all’elaborato dei propri periti che hanno stabilito quanto segue.

I periti, dopo aver ricostruito il complesso iter clinico che ha riguardato la paziente sulla scorta della documentazione medica, così l'hanno sintetizzata: “la vicenda clinica sopra ricostruita si riferisce alla Signora Ca. Ma. Lu., di 78 anni all'epoca dei fatti, con precedenti di Isteroannessiectomia (fibromi), peritonite da appendicectomia e colecistectomia, che il 31/5/17, presso la Casa di Cura San Camillo, si sottoponeva a pancoloscopia per dolori addominali, stipsi” (cit. 'subocclusione intestinale').

L'esame dimostrò, in ambiente di scarsa pulizia, 'a livello del colon ascendente limite flessura epatica lesione cerebroide di 10 cm a 180 gradi pit pattern III l'sulla quale vennero fatte biopsie che dimostrarono trattarsi di un adenoma tubulo-villoso con displasia a basso grado.

La paziente veniva sottoposta ad ulteriori esami fra cui un'eco addome ed una TC addome dove veniva confermata la nota patologia diverticolare del sigma, gli esiti noti di isterectomia con ispessimento del moncone vaginale, sul versante destro ed una fine disomogeneità della porzione supero-mediale dell'osso iliaco sinistro.

La paziente fu dimessa per rientrare la settimana successiva ed essere sottoposta ad emicolectomia destra VLS.

Secondo i periti l’indicazione, posta per la rimozione della “formazione della flessura epatica non passibile di asportazione endoscopica”, si configura francamente come un overtreatment trattandosi di un polipo peduncolato sede di adenoma tubulovilloso a 'basso grado' e delle reali misure di 1.6x1.5 (istologia sul pezzo operatorio) agevolmente asportabile per via endoscopica.

Non è chiaro, quindi, sotto quest'aspetto, quale sia stato il rapporto di collaborazione fra l'Endoscopista ed il Chirurgo, all'apparenza alcuno.

Da quanto si legge in cartella sembra che il referto endoscopico sia stato allegato fra gli esami espletati nel primo ricovero, riportando la descrizione di una formazione 'cerebroide di 10 cm a 180 gradi', in tal caso non affrancabile, in sicurezza, per via endoscopica.

Sembrerebbe che il Chirurgo, letta la risposta, ne informava la paziente e la prenotava per il successivo ricovero e intervento. Una settimana dopo la paziente veniva nuovamente ricoverata e sottoposta ad emicolectomia destra per via laparoscopica. La continuità digestiva fu ripristinata con un'anastomosi ileo-colica, latero-laterale, meccanica, con chiusura degli accessi di servizio in Maxon e Vlock. L'istologia descrisse il noto adenoma, con caratteristiche dimensionali completamente diverse (1,6x1,5 cm) e 21 linfonodi tutti esclusivamente reattivi.

I primi due giorni del decorso postoperatorio, non trascorsero in maniera del tutto 'lineare', furono caratterizzati da distensione addominale, con dolori diffusi, scarsa ripresa della canalizzazione anche ai gas, nausea, sudorazione profusa, peristalsi prevalentemente metallica. Non vi era febbre. Al rilievo, in III gpo, nel primo pomeriggio, di una leucopenia, di un addome ancora disteso e dolente, veniva richiesta una TC che evidenziava oltre a una 'falda di versamento pleurico basale destro con atelettasia compressiva del segmento postero basale del lobo inferiore' anche una 'falda di versamento fluido ancora compatibile con gli esiti di recente interventi si dispone in sede periepatica, nello spazio epatorenale e nel recesso pelvico di Douglas..'

Dopo rivalutazione clinica e per questi rilievi il Chirurgo, giustamente, poneva indicazione all'esplorazione VLS con possibile conversione.

Avendo rilevato materiale enterico all'accesso laparoscopico riteneva più opportuno convertirlo in laparatomia mediana. L'anastomosi ileocolica risultava 'deiscente sul versante anteriore del lato meccanico. Integra la sutura manuale'. Rimuoveva il complesso anastomotico e, dopo abbondanti lavaggi, procedeva alla confezione di una nuova anastomosi ileo-colica, latero-laterale, stavolta manualmente, in duplice strato. Lasciava alcuni drenaggi.

La deiscenza anastomotica rilevata può essere collocata fra quelle 'precoci' (I-III gpo) per le quali, di regola, si invocano generalmente difetti di irrorazione.

L'esame istologico sul pezzo ne chiariva la natura in tal senso: “.. soluzione di continuo (2 cm) che, in quel punto, mostra flogosi acuta con necrosi parziale della parete e secondaria peritonite acuta”.

La soluzione di continuo dal complesso anastomotico era dunque localizzata nella parete anteriore dell'anastomosi e non, quindi, in uno dei due 'cul di sacco' ileale o colico, a loro volta reintroflessi, a quanto sembra da un duplice sutura manuale. L'unica ipotesi sull'origine di tale deiscenza parcellare dalla linea di sutura meccanica, è che la sutura stessa abbia incontrato un tratto in deficit irroratorio.

In sostanza dobbiamo riconoscere che dall'esame documentale non siamo in grado di mettere in evidenza alcun elemento, caratterizzato da rigore scientifico, per desumere quale sia stata la reale causa della deiscenza anastomotica potendo essa conseguire a fattori legati all'operato umano o ad altri elementi causali, comunque non noti e non individuabili sotto il profilo di una corretta deduzione supportata da elementi clinico-scientifici di rilevanza.

Tuttavia, in conclusione, non si può neanche non segnalare che nella documentazione medica agli atti, non risulta che la paziente fosse esposta a particole rischio, né soprattutto, non risultano comparire tutte le manovre atte a prevenire un eventuale locale cedimento dell'anastomosi.

Una latenza fra l'inizio della filtrazione e la manifestazione dei primi disturbi, fa ragionevolmente ritenere che, nello specifico, la deiscenza si sia in effetti già realizzata in seconda giornata operatoria o comunque a cavaliere fra la seconda e la terza. Nel caso specifico, pertanto, si si sarebbe cioè trattato di una deiscenza precoce del tipo di quelle che possono avere, all'origine, una piccola area ipovascolarizzata.

Peraltro risulta acclarato, come dimostrato dalla letteratura citata in precedenza, che la deiscenza anastomotica è complicanza del tutto prevedibile per questo tipo di intervento e conseguentemente deve essere prevenibile.

Circa la prevenzione dei suddetti eventi, va detto che il chirurgo deve osservare attentamente che l'irrorazione locale sia 'buona', deve effettuare delle mobilizzazioni delle estremità prossimale e distale dell'anastomosi per controllare che non vi sia una locale eccessiva tensione che possa portare al cedimento della stessa e deve sempre eseguire un'attenta manipolazione dei tessuti ed una corretta applicazione della suturatrice, verificandone particolarmente i bordi di chiusura. È vero peraltro che trovare la descrizione di tali manovre in un verbale di intervento chirurgico è del tutto raro e ciò è facilmente spiegabile perché, queste, in un'operatività tanto complessa, risultano, come dire, “automatiche” nella loro esecuzione e, di conseguenza, è anche possibilmente ovvio tralasciarne la descrizione. È altrettanto vero, però, che in un caso di natura giudiziaria, non può esserne omessa la segnalazione che nella descrizione del verbale operatorio, non si rilevano tutti gli elementi sopra evidenziati”.

Spettava quindi alla convenuta, alla luce delle conseguenze lesive accertate, la rigorosa prova che i chirurghi avevano attuato tutte le manovre prudenziali per evitare una deiescenza, il cui insorgere ha determinato la necessità di un successivo intervento e un complicato decorso postoperatorio protrattosi sino al 7/7/17”.