Con questo articolo affrontiamo un tipico caso di responsabilità medica che si può verificarsi durante la gravidanza e/o il parto, con danni alla gestante e/o al nascituro.

Stiamo parlando della distocia (o parto distocico), che è la più comune causa per il ricorso al taglio cesareo.

Vediamo intanto di cosa si tratta, tramite sintetiche cognizioni mediche e più approfondite considerazioni giuridiche.

LA DISTOCIA O PARTO DISTOCICO

Se per parto eutocico si intende un parto fisiologico, per distocia o parto distocico si intende un parto difficoltoso, dovuto ad anomalie quali per esempio:

• il feto troppo grande per l’apertura pelvica della madre
• il feto è mal posizionato (es. podalico)
• le contrazioni uterine risultano inefficaci
• il travaglio è incostante

La diagnosi si basa su esami obiettivi quali ecografie o durata del travaglio, mentre la terapia si basa su manovre di riposizionamento del feto, sul parto operativo o sul taglio cesareo.

La diagnosi non può non tener conto anche di fattori predisponenti, quali un travaglio pretermine, anomalie uterine o fetali, obesità materna, diabete etc.

LA DISTOCIA DI SPALLA

Tra le principali complicanze di un parto vi è quello della distocia di spalla, che si verifica quando una o entrambe le spalle del feto non riescono a fuoriuscire dal corpo materno.

Questa complicanza si verifica con più frequenza quando il parto avviene oltre il termine di gravidanza, il travaglio è rallentato, il feto è macrosomico, la madre è diabetica o ha un bacino di dimensioni ridotte.

Ebbene, se la diagnosi medica non è corretta e/o l’assistenza al parto non è adeguata al caso di specie, possono verificarsi lesioni (o in certi casi la morte) al nascituro e/o alla madre.

LA MANOVRA DI KRISTELLER PUO’ CAUSARE DANNI

Nei casi di distocia della spalla, al fine di ridurre il rischio che il nascituro subisca lesioni o addirittura deceda, l’ostetrica e/o il medico devono eseguire delle manovre nel più breve termine possibile.

Le manovre hanno come obiettivo quello di aumentare il diametro del bacino materno e favorire l’espulsione del feto in modo che le sue spalle non vi rimangano bloccate.

Quindi, per favorire il disimpegno delle spalle, si effettuano manovre in ordine di successione di invasività, ossia prima devono essere effettuate quelle meno invasive per partoriente e feto.

Qui ci limitiamo a parlare di quella di Kristeller, che consiste nella forte pressione manuale applicata sul fondo uterino durante la contrazione e la spinta materna, al fine di avvantaggiare l’espulsione.

Ebbene, pare proprio che tale manovra, purtroppo ampiamente praticata anche in Italia, possa comportare numerose complicanze materne e neonatali, quali fratture e danni cerebrali, lacerazioni vaginali, rottura dell’utero, distacco di placenta, lesioni del plesso brachiale del feto.

QUANDO SI HA DIRITTO AL RISARCIMENTO DEI DANNI PER DISTOCIA

A seguito di un episodio di distocia di spalla, il feto può riportare lesioni che vanno da una semplice frattura di clavicola alle più gravi lesioni neurologiche permanenti, fino alla paralisi cerebrale o addirittura alla morte.

Ai fini dell’accertamento della responsabilità medica per le lesioni subite dal feto e/o dalla madre, occorre provare che la lesione sia stata causata da una azione od omissione del medico e, ai fini della quantificazione del danno, si dovrà provare quali conseguenze dannose siano derivate dalla lesione subita.

Precisamente, nei giudizi di risarcimento del danno da responsabilità medica:

– è onere del paziente danneggiato dimostrare l’esistenza del nesso causale tra la condotta del medico e il danno di cui chiede il risarcimento (onere che va assolto dimostrando, con qualsiasi mezzo di prova, che la condotta del sanitario è stata, secondo il criterio del “più probabile che non“, la causa del danno);

– il medico o la struttura sanitaria, per liberarsi, devono invece provare la diligenza nell’adempimento: cioè provare di non versare in colpa per aver rispettato l’ars medica e perchè l’evento si è realizzato per un fatto che non era prevedibile con la diligenza propria dell’arte.

Ne consegue che se il paziente non prova il nesso di causalità (secondo il noto parametro causale del più probabile che non), o tale nesso rimane incerto, il medico va assolto da responsabilità; parimenti, se dimostrato il nesso di causalità materiale, il debitore non prova la propria diligenza (cioè di aver adempiuto la prestazione sanitaria come l’avrebbe adempiuta il sanitario medio a lui paragonabile), anche sul piano della previsione dell’evoluzione del quadro sanitario sottoposto alla sua attenzione, deve essere dichiarato responsabile delle conseguenze avvenute.

CASI DI RISARCIMENTO DANNI PER AVVENUTO UTILIZZO DELLA MANOVRA DI KRISTELLER

Il Tribunale di Perugia, con sentenza n. 1861 del 3 dicembre 2019, ha ben descritto e deciso a favore del paziente un caso di risarcimento danni da distocia alla spalla.

In questo caso il bambino riportava la paralisi del braccio sinistro per imperizia, imprudenza e negligenza del personale medico sia prima che nel corso delle operazioni del parto; ciò perché era stata in precedenza diagnosticata macrosomia del feto e ciò avrebbe dovuto consigliare il parto cesareo; poi perché, stante il prolungarsi del parto, veniva tratto dalla testa con forza verso l’esterno, inoltre perché la durata prolungata del parto aveva richiesto la messa in atto di particolari manovre che erano state mal eseguite.

Nel caso specifico il danno lamentato dal piccolo è stato principalmente ricondotto dal CTU ad un’eccessiva trazione sul collo del feto. L’eccessiva trazione è avvenuta nell’utilizzo di manovre atte al disimpegno della spalle, verosimilmente condotte in modo incongruo.

In un passaggio della relazione del CTU si legge che “il danno permanente sul plesso brachiale è infatti nel processo del parto, provocato in modo decisivo e determinante solo ed esclusivamente dall’eccessiva trazione sul collo del bambino. Infatti: a) dopo parti normali o cesarei si rilevano solo sofferenze del plesso brachiale transitorie, che pur avvengono; b) il grado dello stiramento del plesso brachiale, che si verifica in utero prima della messa in opera di trazioni sulla testa fetale è stato dimostrato sperimentalmente bene al di sotto della soglia elastica del nervo periferico fetale; c) la gravità degli esiti sul plesso nervoso brachiale è proporzionale alla grandezza ed alla direzione delle forze di stiramento esercitate su di esso”.

Sotto il profilo della colpa medica, cioè se le azioni compiute dai sanitari rispondevano alle regole dell’arte medica che una normale equipe di ostetricia deve seguire in casi simili, il CTU ha accertato che la condotta dei sanitari non è stata rispettosa delle regole dell’arte applicabili al caso concreto.

Precisamente, non erano state seguite le regole dell’arte medica che indicano chiaramente che, prima di applicare una rilevante forza di trazione sul capo del bambino (trazione che appunto può condurre, proporzionalmente alla forza applicata, a lesioni) e che risulta “assolutamente da evitare“, deve tenersi conto del tempo che trascorre dal momento della fuoriuscita della testa e, agendo di conseguenza, tentare le manovre di disimpegno che possono arrivare, laddove giudicato necessario, sino a fratturare alcune ossa del bambino.

Ebbene, tornando alla tristemente famosa manovra di Kristeller, il CTU scrive che nel caso specifico “sono assolutamente da evitare la manovra di Kristeller, le trazioni sulla testa e sul collo fetali e l’incitamento agli sforzi espulsivi”.

In merito a tale manovra si segnala anche la sentenza n. 8310 del 9 giugno 2020 in cui si legge che “la manovra di Kristeller è una procedura ampiamente diffusa, tanto da poterla individuare nella scheda di analgesia, che, tuttavia, risulta una delle pratiche maggiormente discussa in letteratura. Le modalità con cui viene esercitata tale pressione possono variare in relazione a fattori quali, a titolo esemplificativo, la posizione fetale, o la struttura delle pelvi, tanto che la forza applicata è difficilmente controllabile nell’ambito di parametri standardizzati. Tale manovra, benchè rimanga una prassi ancora diffusa, risulta non raccomandata dalla stessa Organizzazione Mondiale della sanità proprio in relazione all’alto rischio di lesioni per la gestante e il feto, tra cui la più comune risulta la lesione del plesso brachiale”.

Altra sentenza è la n. 9 dell’11 gennaio 2018 della Corte di Appello di Reggio Calabria in cui si legge che “dopo l’emergenza della distocia di spalla, era stata praticata una manovra (quella di Kristeller) del tutto fuor di luogo per quelle vicende di parto, in quanto detta manovra sarebbe stata potenzialmente utile a fronteggiare la sola distocia minore (ossia, l’arresto delle spalle nelle parti molli), non presente tuttavia nell’occorso; perchè comunque avrebbe potuto avere ex se incidenza causale diretta rispetto all’evento della distocia di spalla (risultando altamente controindicata sia in caso di distocia anteriore sia in caso di sbarramento dell’arto sopra la sinfisi pubica, poichè avrebbe “spinto” proprio verso la sinfisi suddetta, ossia avrebbe o determinato o accentuato il blocco de quo)”.

PUOI RIVOLGERTI A NOI SE DALLA DISTOCIA SONO DERIVATI DANNI

I nostri avvocati hanno esperienza pluriennale in materia di cause civili e procedimenti penali per responsabilità medico-sanitaria.

Per quanto riguarda i danni subiti da madri e figli a causa di errata diagnosi o terapia per parto distocico, i nostri avvocati sono soliti parlare a lungo con i clienti per capire cosa è successo, e poi chiedere tutta la documentazione medica relativa alla gravidanza ed al parto, nonché alla fase successiva.

La documentazione sarà poi trasmessa dagli avvocati ai nostri consulenti medico-legali che daranno un primo parere in merito alla responsabilità medico-sanitaria e alla quantificazione dei danni.

Si procederà quindi a richiedere il risarcimento di tutti i danni subiti, mettendo a disposizione dei clienti le competenze di medici-legali specializzati in ginecologia ed ostetricia.