Fake news sulla Malasanità
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Quando un paziente subisce danni o addirittura muore per colpa imputabile al medico dipendente del Servizio Sanitario Nazionale non vi è alcun dubbio che il risarcimento a favore del paziente e/o dei suoi familiari possa essere chiesto, oltre che al medico, anche al SSN.
Quando invece il caso di malasanità è addebitabile ad un medico convenzionato con il SSN, si può chiedere il risarcimento, oltre che al medico, anche al SSN?
La questione è stata decisa in modo diverso dai vari giudici, ma il Tribunale Penale di Taranto, con la sentenza n. 750/2021 ha risposto positivamente con argomentazione che condividiamo.
Personale dipendente del SSN
Il personale dipendente del Servizio Sanitario Nazionale è composto da personale dirigenziale, ossia da:
• dirigenza medica, veterinaria e sanitaria (biologi, chimici, fisici, farmacisti, psicologi) opera
• dirigenza del ruolo professionale (ingegneri, architetti, avvocati, geologi),
• dirigenza del ruolo tecnico (sociologi, analisti, statistici)
• dirigenza del ruolo amministrativo (dirigenti amministrativi).
Il rapporto di lavoro di tali professionisti è disciplinato da appositi contratti collettivi nazionali di lavoro sottoscritti dalle OO.SS. di categoria e dall’Agenzia per la rappresentanza negoziale delle pubbliche amministrazioni (ARAN) che rappresenta le pubbliche amministrazioni nella contrattazione collettiva nazionale di lavoro.
L’ultimo CCNL della dirigenza medica, veterinaria e sanitaria relativo al triennio 2016-2018 è del 19 dicembre 2019.
Accanto alla dirigenza, nel Servizio sanitario nazionale lavora il personale non dirigenziale del comparto sanità.
L’ultimo CCNL del comparto, relativo al triennio 2019 - 2021, è stato sottoscritto il 2 novembre 2022.
Così è definito il personale dipendente del SSN dal sito del Ministero della Salute con nota del 28.02.2023.
Personale convenzionato con il SSN
Nell’ambito del Servizio Sanitario Nazionale, oltre ai professionisti dipendenti che abbiamo appena indicato, lavorano anche i seguenti professionisti convenzionati:
• medici di medicina generale
• pediatri di libera scelta
• specialisti ambulatoriali
Il rapporto di lavoro di tali professionisti è disciplinato da apposite convenzioni di durata triennale conformi agli accordi collettivi nazionali (ACN) sottoscritti dalle OO.SS. di categoria e dalla Struttura Interregionale Sanitari Convenzionati (SISAC), delegazione di parte pubblica.
Tali contratti e accordi collettivi nazionali sono stipulati sulla base degli atti di indirizzo adottati dal Comitato di Settore Regioni-Sanità, costituito nell'ambito della Conferenza delle Regioni e composto dai rappresentanti delle regioni e da un rappresentante del Governo, designato dal Ministro della salute.
Così è definito il personale convenzionato con il SSN dal sito del Ministero della Salute con nota del 28.02.2023.
La condotta illecita del medico convenzionato
La condotta illecita posta in essere dal medico può avere risvolti penali e civili, ma in ogni caso in cui viene affermata la responsabilità del medico il paziente ed i familiari di un paziente rimasto gravemente leso o morto hanno diritto al risarcimento dei danni.
All’interno di un processo penale per lesioni o omicidio colposo, il paziente o i suoi familiari possono costituirsi parte civile per ottenere il risarcimento dei danni dal medico, così come in sede civile possono agire per il risarcimento contro il medico che ha commesso errori.
Quando il medico dipendente del SSN che ha provocato lesioni o morte del paziente viene riconosciuto colpevole in sede penale o civile, il SSN è tenuto a pagare il risarcimento poiché i danni sono stati fatti da un suo dipendente.
Ma quando il caso di malasanità è derivato da colpa del medico convenzionato le opinioni dei giudici non sono sempre univoche.
In un caso recentemente trattato dal Tribunale Penale di Taranto con la sentenza n. 750/2021, che ha ritenuto penalmente colpevole un pediatra per la morte di una bambina, ha deciso che anche il SSN, ed in particolare la ASL a livello locale, è responsabile civilmente del fatto illecito del medico convenzionato.
Infatti, in capo alla Struttura Sanitaria è ravvisabile una culpa "in eligendo" e/o "in vigilando", per il fatto illecito dei sanitari, applicabile in tutti i casi in cui un soggetto, per l'esercizio di attività rientranti nella sua responsabilità, commette ad altri determinati compiti.
E’ nota giurisprudenza della Corte di Cassazione contraria, che afferma che "l'Asl non risponde civilmente per i danni causati dal reato commesso dal medico convenzionato (C., Sez. IV, 16.4.2003, in vicenda relativa a condanna del pediatra per morte di una bambina a seguito delle complicazioni di una salmonellosi derivante da una tossinfezione alimentare), per la ragione sia della “inesistenza di un potere di vigilanza e controllo in capo all'Asl in ordine al contenuto dell'attività terapeutica svolta, sia della natura prettamente professionale del rapporto tra medico convenzionato e paziente, anche in relazione all'impossibilità di interferire dell'Asl sull'organizzazione del lavoro del medico”.
La giurisprudenza penale della Corte di Cassazione evidenzia invero che l'assenza di controllo e vigilanza della ASL sul medico convenzionato, anche in relazione ai contenuti della prestazione prettamente professionale ovvero la mancanza di immedesimazione organica dei medico nella ASL ovvero la mancanza di ogni rapporto, o "contatto" tra ASL e cittadino paziente portano ad escludere l'onere del ristoro del danno in capo alla ASL se il fatto illecito è commesso da medico convenzionato.
Ma il Tribunale di Taranto ritiene però, richiamando quanto affermato da una più recente pronuncia della Cassazione Civile, sezione III n. 6243 del 2015- depositata 27.03.2015- RV 635072, che invece la responsabilità della ASL sussiste e trova la sua fonte nella legge ed in particolare nell'art. 1173 del codice civile.
Nel ripercorrere l'iter argomentativo della Corte di Cassazione, che il Tribunale di Taranto ha condiviso, si evidenzia che la legge n. 833/1978, istitutiva del Servizio sanitario nazionale, ha individuato e fissato i livelli delle prestazioni sanitarie che devono essere, comunque, garantite a tutti i cittadini.
Nel novero di queste "prestazioni" e, segnatamente, tra quelle "curative", la medesima legge n. 833 include assistenza medico-generica", che l'art. 14, comma terzo, lett. h), individua come specifico compito in capo alle Unità sanitarie locali.
Pertanto, in forza delle citate disposizioni, le USL "provvedono ad erogare" l'assistenza medico-generica sia in forma domiciliare, che ambulatoriale, assicurando i livelli di prestazioni stabiliti dal piano sanitario nazionale nei confronti di tutti i cittadini, che in ragione del luogo di residenza, esercitano il diritto di libera scelta del medico, che è assicurato "nei limiti oggettivi dell'organizzazione sanitaria", cosi godendo dell'assistenza medico-generica, la quale, per l'appunto, "è prestata dal personale dipendente o convenzionato del servizio sanitario nazionale operante nelle unità sanitarie locali o nel comune di residenza del cittadino".
Sicché, la scelta del "medico di fiducia", ove non si opti per il medico pubblico dipendente operante nella USL, dovrà necessariamente cadere sul medico convenzionato operante nel comune di residenza dell'utente del S.S.N., il quale medico, a sua volta, è selezionato secondo parametri definiti nell'ambito degli accordi regionali e che abbiano, secondo specifici indicatori, stabilito un rapporto di convenzionamento con la ASL.
La struttura di questo rapporto non è mutata nonostante le innumerevoli leggi che hanno modificato quella citata, istitutiva del servizio sanitario nazionale, tra le quali quella ora vigente n. 502/1992.
In definitiva, rimpianto normativo sopra ricordato consente di affermare che l'assistenza medico generica è prestazione curativa che l'utente del S.S.N. ha diritto di ricevere secondo il livello stabilito dal piano sanitario nazionale e, in questi termini, la ASL ha l'obbligo di erogare.
Il diritto soggettivo dell'utente del S.S.N. all'assistenza medico-generica ed alla relativa prestazione curativa, nei limiti stabiliti normativamente, nasce dunque direttamente dalla legge ed è la legge stessa ad individuare la ASL come soggetto tenuto ad erogarla, avvalendosi di "personale" medico alle proprie dipendenze ovvero in rapporto di convenzionamento (avente natura di rapporto di lavoro autonomo "parasubordinato").
Il medico convenzionato, scelto dall'utente iscritto al S.S.N. nei confronti della ASL, in un novero di medici già selezionati nell'accesso al rapporto di convenzionamento e in un ambito territoriale delimitato, è obbligato a prestare l'assistenza medico generica, e dunque la prestazione curativa, soltanto in forza ed in base al rapporto di convenzionamento, il quale rappresenta altresì la fonte che legittima la sua remunerazione da parte, esclusivamente, della ASL (essendo vietato qualsiasi compenso da parte dell'utente).
Si viene, dunque, a configurare a carico della ASL una obbligazione ex lege di prestare l'assistenza medico-generica all'utente del S.S.N., che viene adempiuta attraverso (secondo l'ipotesi che specificamente qui interessa) l'opera del medico convenzionato.
Sebbene non derivante da "contratto" (né, ovviamente, da fatto illecito), la sua fonte è comunque da ricomprendersi tra quelle contemplate dall'art. 1173 cod. civ. (ossia, in "atto e fatto idoneo a produrle") e la relativa disciplina è quella, se non altrimenti specificamente derogata, di cui al titolo I ("Delle obbligazioni in generale") del libro quarto del codice civile e cioè dettata dagli artt. 1173 e ss. cod. civ..
Si tratta, dunque, di obbligazione quoad effectum contrattuale, per cui, segnatamente nella sua fase patologica, vengono in rilievo le disposizioni di cui agli artt. 1218 e ss. cod. civ.
Il principio enunciato dalla Corte di Cassazione
Richiamiamo dunque il principio di diritto affermato dalla Corte di Cassazione Civile, sezione III n. 6243 del 2015:
"l'ASL è responsabile civilmente, ai sensi dell'art. 1228 cod. civ., del fatto illecito che il medico, con essa convenzionato per l'assistenza medico-generica, abbia commesso in esecuzione della prestazione curativa, ove resa nei limiti in cui la stessa è assicurata e garantita dal S.S.N. in base ai livelli stabiliti secondo la legge".
Il caso trattato dal Tribunale di Taranto
Il caso trattato dal Tribunale di Taranto con la sentenza sopra citata ha riguardato il decesso di una bambina per colpa di più medici che l’avevano avuta in cura.
I medici erano infatti imputati per il delitto previsto e punito dagli articoli 40 cpv, 113 e 589 del codice penale.
In particolare, il pediatra di famiglia, i tecnici addetti al laboratorio di analisi
cliniche, il direttore del summenzionato
laboratorio, i dirigenti medici in servizio presso
la divisione di pediatrica dell'ospedale, il medico specialista in endocrinologia, per colpa consistita in imperizia,
imprudenza e/o inosservanza dei protocolli e della legis artis,
cagionavano il decesso della minore.
Il pediatra è stato accusato perché, nel visitare la minore, pur
nella consapevolezza di un caso di familiarità diabetica in età infantile
(la cuginetta di primo grado) ed in presenza di un quadro anamnestico che
evidenziava un calo ponderale di circa 4-5 kg rispetto all'anno
precedente, poliuria, polidipsia e affaticamento, ometteva di
prescrivere, con la dovuta urgenza, gli esami ematochimici necessari per
la diagnosi precoce del diabete mellito di tipo 1, quali la glicemia su
sangue capillare e/o l'esame delle urine.
I medici di laboratorio omettevano di rilevare con la
dovuta tempestività gli esiti significativamente alterati dei parametri
"glicemia", "glicosuria" e "chetonuria" relativi al prelievo ematico
e al campione di urine e di dar corso alla procedura di comunicazione anticipata
rispetto alla consegna programmata (dopo oltre quindici giorni) di tali
esiti agli interessati, così impedendo la tempestiva diagnosi di diabete
mellito di esordio, prima dell'insorgenza della cheto-acidosi.
Il medico di turno rispettivamente antimeridiano e pomeridiano presso il
reparto di Pediatria, ove la piccola veniva ricoverata in condizioni di
cheto-acidosi, con grave disidratazione e scompenso metabolico, nonché il
Direttore facente funzioni della
suddetta divisione di Pediatria, ed il medico chiamato a prestare una
consulenza endocrinologica, praticavano
terapia insulinica e di reidratazione non in linea con i protocolli per
il trattamento della cheto-acidosi e comunque in forma non adeguatamente
controllata, omettendo di predisporre il necessario piano di monitoraggio
costante di alcuni parametri quali pressione arteriosa, frequenza
cardiaca, frequenza respiratoria, stato del polso, stato di idratazione
e di vigilanza in reazione alla terapia somministrata alla paziente, che
entrava in coma nella tarda serata dello stesso giorno, per effetto di un
edema cerebrale insorto quale complicanza della cheto-acidosi non
adeguatamente trattata, fino alla morte.
Sintesi del Rapporto tra ASL e Medico di Base
La responsabilità della Azienda Sanitaria Locale (ASL) per il fatto colposo del medico di base convenzionato con il Servizio Sanitario Nazionale (SSN) trova fondamento nell'art. 1228 del codice civile.
Tale responsabilità si innesta nell'obbligo legale della ASL di garantire, nei limiti dei livelli essenziali di assistenza, l'erogazione dell'assistenza medica generica, avvalendosi di personale medico sia dipendente che convenzionato.
Il riferimento normativo è l'art. 25, comma 3, della legge n. 833 del 1978, che stabilisce che l'assistenza medico-generica e pediatrica è prestata dal personale del SSN operante nelle unità sanitarie locali o nel comune di residenza del cittadino.
La responsabilità della ASL si configura come diretta, in quanto il medico convenzionato, pur non essendo dipendente, è considerato un ausiliario del soggetto pubblico nell'adempimento dell'obbligazione di fornire assistenza sanitaria.
Tale interpretazione giurisprudenziale è stata successivamente consolidata dal legislatore con l'art. 7 della legge n. 24 del 2017, che estende la responsabilità della struttura sanitaria o sociosanitaria per le condotte dolose o colpose degli esercenti la professione sanitaria, indipendentemente dal loro rapporto di dipendenza o convenzionamento con la struttura stessa.
In questo modo, si riconosce una continuità tra l'interpretazione giurisprudenziale e l'intervento legislativo, fornendo un argomento ex post a sostegno della responsabilità diretta della ASL per il fatto del proprio ausiliario.
Tutti i principi e richiami indicati nel presente paragrafo sono stati confermati dalla pronuncia della Corte di Cassazione civile sez. III, 04/03/2025, n.5673.
NOTA BENE: avvocaticollegati.it invita gli utenti interessati a promuovere azioni di risarcimento danni per responsabilità medico-sanitaria, a contattarci solo se il caso riguarda decessi o grandi invalidità. Si informa inoltre che, al fine di evitare azioni temerarie o meramente speculative, gli avvocati presteranno assistenza legale solo previa valutazione del caso da parte dei nostri consulenti medici, e solo ove questi ultimi abbiano effettivamente ritenuto sussistente una responsabilità-medico sanitaria.
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