Chetoacidosi: possibili errori medici nel trattamento e risarcimento danni

Uno caso giudiziario di malasanità pediatrica per errata diagnosi di Chetoacidosi

Per capire come si svolge una causa civile di risarcimento dei danni subiti per errori medici riportiamo i passi salienti di un caso deciso dalla Corte di Appello dell’Aquila con sentenza n. 2083/2018.

Si tratta di un caso di malasanità pediatrica da cui è derivato il decesso di un bambino a cui veniva erroneamente diagnosticata la Chetoacidosi, senza che i medici tentassero di formulare anche diagnosi differenziali.

È quindi un caso in cui ci sono stati errori medici che hanno condotta ad una diagnosi di Chetoacidosi anziché altra patologia, per cui i familiari del bambino deceduto hanno diritto al risarcimento dei danni da perdita del rapporto parentale.

Fatto e diritto

D.B.M., F.G., N.G. e M.S. hanno proposto appello avverso la sentenza del 12 febbraio 2016 del Tribunale dell’Aquila, con la quale sono stati condannati in ordine al reato loro ascritto, nelle rispettive qualità, il dr. N.G., di Direttore U.O. Clinica Pediatrica, il dr. F.G. di Dirigente Medico della stessa Unità, il dr. D.B. di dirigente medico presso la U.O. Chirurgia Ospedaliera, la dr. M.S. di medico di turno in pediatra e pronto soccorso (orario 8-20 del 28 luglio 2011).

Descrizione dei fatti

I fatti del giudizio si riferiscono al decesso avvenuto il 29.7.2011 presso l'ospedale dell’Aquila, di M.F., nato il (omissis).

La mattina del 28 luglio 2011 Z.M. ha accompagnato presso il Pronto Soccorso dell'ospedale San Salvatore dell’Aquila il figlio M.F. riferendo al medico del reparto di pediatria che il bambino, alle ore sei circa, aveva accusato forti dolori addominali; dopo aver assunto acqua e limone, il bambino aveva manifestato episodi di vomito, verificatisi anche durante il tragitto verso l'ospedale, ed era rimasto in uno stato di abbattimento.

I sanitari avevano deciso il ricovero del bambino, dopo aver disposto analisi e registrato l'innalzamento della glicemia. La diagnosi era stata: chetoacidosi diabetica e, in sede di esame obiettivo, era stato rilevato lo stato di lieve obnubilamento e la diffusa dolenzia addominale alla palpazione profonda.

Al bambino erano stati somministrati liquidi unitamente ad insulina e lo stesso era stato sottoposto a prelievi ematici ogni due ore e alla raccolta delle urine.

Nel pomeriggio era stato applicato un catetere vescicale a causa della scarsa minzione.

Le condizioni generali nel corso della notte erano peggiorate vistosamente e alle 23.30 circa erano state disposte una consulenza chirurgica e un'ecografia dell'addome. Ciononostante, alle ore 8.00 circa del 29 luglio 2011 il bambino decedeva; la cartella clinica riporta come causa del decesso "arresto cardiorespiratorio in chetoacidosi diabetica".

Subito dopo il decesso l'anatomopatologo del nosocomio, incaricato dai medici del reparto di effettuare l'esame autoptico. dott. C., aveva sospeso le operazioni avendo rilevato un infarto addominale che risultava incongruo rispetto alla diagnosi di chetoacidosi diabetica.

Il pubblico ministero aveva, quindi, affidato l'esame autoptico al prof. G.F. al quale era stato, poi, affiancato il prof. A.I.

In esito agli accertamenti svolti, il GUP del Tribunale dell’Aquila aveva disposto il rinvio a giudizio, dapprima di D.B.M., F.G. e N.G.; poi di M.S., nei cui confronti, dopo un'iniziale archiviazione, erano state riaperte le indagini.

Svolgimento del processo

Inizialmente è stato iscritto il procedimento n. 1753/11 RGNR, che vedeva come imputati D.B.M., F.G., N.G. e I.M.L. (quest'ultima inizialmente indicata come pediatra che aveva avuto in cura M.F. durante la giornata del 28.7.2011). Chiarito l'equivoco (in realtà, la dott. M.S., essendo in servizio presso il reparto di Pediatria dalle ore 8.00 alle ore 20,00 del 28.7.2011, è intervenuta sia presso il pronto soccorso, sia durante la giornata), è stata immediatamente definita la posizione di I.L.

Quindi, in data 1.7.2013, è stato emesso il decreto di citazione a giudizio nei confronti degli imputati D.B.M., F.G., N.G. per l'udienza dibattimentale del 13.12.2013, udienza rinviata al 29.4.2014 per consentire la riunione al procedimento nel frattempo iscritto a carico di M.S. (n. 2929/13 RGNR). Il 29.4.2014 è invece proseguito il processo a carico di D.B.M., F.G., N.G., mentre la riunione è stata disposta solo all'udienza del 27.10.2015.

Nell'ambito del processo n. 2929/13 RGNR iscritto a carico di M.S., il 26.3.2015, è stato emesso il decreto di citazione a giudizio per l'udienza del 19.6.2015, nel corso della quale vi sono state le richieste istruttorie ed è stato espletato l'esame dei testi C., F. e D.P.

All'udienza del 30.6.2015 è stata assunta la deposizione della teste Z.M.; all'udienza del 27.10.2015 la difesa M.S. ha rinunciato all'esame del consulente prof. T. ed è stata disposta la riunione al processo a carico di D.B.M., F.G., N.G., procedendo poi all'esame del consulente P.

In realtà, all'udienza del 27.10.2015 il prof. F. è stato sottoposto ad esame due volte, per ciascuno dei due processi, che solo dopo sono stati riuniti: agli atti, infatti sono presenti due distinte trascrizioni.

Motivi di appello

Avverso la sentenza del 12 febbraio 2016 del Tribunale dell’Aquila, con la quale sono stati condannali in ordine al reale loro ascolto, D.B.M., F.G., N.G. e M.S. hanno proposto tempestivo appello. Cause del decesso di M.F. secondo la Corte di Appello.

L'esame autoptico ha accertato che M.F. è deceduto a causa di una forma occlusiva intestinale, il volvolo da malrotazione, che rientra in questa categoria. Ne è derivata una manifestazione di sofferenza vascolare causata da una iniziale compressione venosa del peduncolo mesenterico che si è tradotta in una congestione venosa con edema e cianosi, la quale a sua valla ha dato origine ad un infarcimento emorragico con conseguente necrosi dei segmenti interessati.

Tale sintomatologia è poi peggiorata a causa del ristagno di materiale intestinale nelle anse, divenute atoniche e dilatate.

"Il quadro clinico e sfato sempre accompagnato a vomito gastrico. Entrambi i quadri patologici hanno condotto rapidamente allo squilibrio idroelettrolitico, disidratazione e shock ipovolemico che, nei pazienti in età pediatrica, sono tanto più gravi quanto è più giovane l'età del soggetto, essendo presente una minore disponibilità di compenso a questi fenomeni. L'iperglicemia è legata sia alla risposta dell'organismo allo stress, sia al danno ischemico pancreatico."

Gli elettroliti persi a causa del ristagno intestinale e del vomito hanno causato a loro volta iponatremia (perdita di sodio), ipokaliemia (perdita di potassio) - che provoca, tra l'altro, astenia, ottundimento, letargia -, e ipocloremia (perdita di cloro).

Gli esami di laboratorio hanno evidenziato le seguenti alterazioni: aumento dei globuli bianchi, aumento della PCR, alterazione della conta piastrinica, iperglicemia, aumento della ldh, disordini elettrolitici.

I consulenti hanno rilevato profili di colpa in capo ai sanitari che ebbero in cura M. F. dalle ore 9,01 del 28.7.2011, momento del ricovero, alle ore 8.20 del giorno successivo, momento del decesso: il dr. N., in qualità di Direttore U.O. Clinica Pediatrica, il dr. F. in qualità di Dirigente Medico della stessa Unità, il dr. D.B.M. in qualità di dirigente medico presso la U.O. Chirurgia Ospedaliera, la dr. M. in qualità di medico di turno in pediatra e pronto soccorso (orario 8-20 del 28 luglio 2011).

Il profilo di colpa contestato agli imputati, ciascuno con le peculiarità connesse alle funzioni svolte e al periodo di servizio, è costituito sostanzialmente dall'aver omesso accertamenti finalizzati a verificare diagnosi differenziali, che le condizioni del bambino e l'esito delle analisi cliniche effettuate con cadenza pressoché oraria, avrebbero non solo consentito, ma imposto.

Quando è giunto presso il pronto soccorso il bambino lamentava dolori addominali ("addome diffusamente dolente alla palpazione") e ripetuti episodi di vomito, verificatisi sia a casa, che durante il tragitto per l'ospedale, così come riferito dalla madre, sia durante la permanenza al pronto soccorso, come riportato dai sanitari nella cartella clinica (sotto la voce "motivo del ricovero"). Il sanitario ha dato altresì atto dello "stato di abbattimento" del bambino, stato che ha concorso alla decisione di disporne il ricovero.

Nella prima fase, il valore alterato della glicemia, la condizione di disidratazione e il vomito hanno indotto il sanitario del pronto soccorso, poi identificato nella dott.ssa M.S., a ipotizzare una forma di diabete e a disporre il ricovero.

Pertanto, le condizioni in cui M. (errante versava al momento del ricovero rendono adeguata la terapia d'urgenza adottala in quella fase:

la diagnosi di diabete era consona ai sintomi rilevati, in attesa dell'esito degli ulteriori accertamenti che avrebbero consentito di verificare la fondatezza di quella ipotesi, ovvero di esaminare diagnosi differenziali.

Questa seconda fase dell'attività sanitaria è stata del tutto carente. Va rilevato che l'alterazione glicemica costituisce una delle conseguenze della malrotazione.

Inoltre, nel corso della giornata, le analisi ematiche e i rilievi effettuati (battito cardiaco e pressione arteriosa) hanno evidenziato. oltre ad un costante scadimento delle condizioni generali, un continuo aumento del battito cardiaco (passato da 85 a 135 battiti) e alterazioni della pressione.

Il quadro sintomatologico e clinico manifestato da M. F. integrava sostanzialmente tutti i parametri evidenziati, imponendo una modifica della diagnosi iniziale o, quantomeno, la formulazione di ipotesi alternative all'iniziale diagnosi di diabete.

Quest'ultima diagnosi, con il passare delle ore, è stata smentita in quanto, nonostante le continue somministrazioni di insulina, il valore della glicemia non è mai rientrato nei parametri della normalità. Inoltre, i sintomi manifestati e l'esito degli esami di laboratorio hanno evidenziato elementi incompatibili con l'iniziale diagnosi di diabete: stato soporoso, il continuo aumento del battito cardiaco, passato da 85 a 135 battiti, e le alterazioni della pressione e degli elettroliti.

Di contro, la valutazione congiunta dei sintomi rilevati - dolore addominale, vomito, stato di shock - e l'evoluzione delle condizioni generali, divenute sempre più scadenti, dovevano indurre i sanitari ad ipotizzare la malrotazione intestinale e il volvolo, effettuando una verifica veloce: una diretta addome sarebbe stata dirimente e avrebbe consentito di sottoporre tempestivamente M. F. ad un intervento chirurgico di semplice esecuzione e sicuramente risolutivo.

Costituisce elemento acquisito nella scienza medica che lo squilibrio idroelettrolitico, la disidratazione e lo shock ipovolemico nei pazienti in età pediatrica sono tanto più gravi quanto più è giovane l'età del soggetto, essendo presente una minore disponibilità di compenso a questi fenomeni. M. F. pesava diciannove chilogrammi e il consulente ha riferito che la quantità complessiva di sangue nel suo organismo non superava un litro e mezzo. Era, dunque, evidente che il bambino avrebbe subito danni rilevanti dallo stato di disidratazione e dallo squilibrio elettrolitico rilevato dagli esami ematochimici; come emerso in modo drammatico, la tempestività di un intervento adeguato era decisiva per garantire la sopravvivenza di M. F..

Risponde di omicidio colposo per imperizia, nell'accertamento della malattia, e per negligenza, per l'omissione delle indagini necessarie, il medico che, in presenza di sintomatologia idonea a pone una diagnosi differenziale, rimanga arroccato su una diagnosi inesatta, benché posta in forte dubbio dalla sintomatologia, dalla anamnesi e dalle altre notizie comunque pervenutegli, omettendo così di attuare la terapia più profittevole per la salute del paziente (Cass. Pen. Sez. 4, Sentenza n. 34729 del 12/07/2011, dep. 26/09/2011, Presidente: Brusco CG. Estensore: Romis V. Imputato: Ravasio).

È corretto quanto riferito dai consulenti della difesa: il quadro sintomatico presentato da M. F. al momento del ricovero era compatibile con una diagnosi di chetoacidosi diabetica, evidenziando valori elevati della glicemia, conati di vomito, addome diffusamente dolente alla palpazione e sonnolenza.

Ma la persistenza e anzi, l'aggravarsi di questi sintomi nonostante la somministrazione di insulina e l'insorgenza di altre problematiche, quali lo stato soporoso, l'aumento del battito cardiaco e le alterazioni della pressione e degli elettroliti avrebbero imposto, però, avrebbe imposto a formulazione di diagnosi differenziali, da verificare mediante accertamenti semplici e non invasivi, quali diretta addome ed ecografia.

Con riferimento alla necessità di ipotizzare una diagnosi differenziale appare sufficiente richiamare le considerazioni svolte con riferimento alla posizione del dott. N.G.. che ha avuto in cura M.F. nel medesimo periodo della dott.ssa M.S..

Vanno condivise alcune affermazioni contenute nell'atto di appello presentato nell'interesse della dott.ssa M.S. che richiedono, però, delle precisazioni.

Al momento del ricovero i sintomi manifestati potevano essere indice della patologia diagnosticata in quella fase, ma l'evoluzione avrebbe suggerito di modificare tale diagnosi, ovvero di verificare ipotesi alternative.

È altrettanto vero che una semplice radiografia non avrebbe evidenziato la malrotazione, ma avrebbe mostrato sintomi tali da determinare la scelta chirurgica, unica via per garantire la sopravvivenza del bambino.

In presenza di una diagnosi alternativa o differenziale, il medico deve adottare ogni possibile attenzione e cautela, anche per consentire la correzione della formulazione diagnostica iniziale e, in presenza di una sintomatologia ambigua, deve valutare preliminarmente la patologia alternativa più grave, effettuando gli accertamenti necessari.

Un intervento corretto effettuato prima delle ore 20.00 del 28.7.2011 sarebbe stato sicuramente idoneo a scongiurare l'evento letale, visto che, secondo il prof. F. il momento della irreversibilità delle condizioni di salute di M.F. può essere individuato verso le ore 7.30 del 29.7.2011, quando il bambino è stato sottoposto alla seconda ecografia. Infatti, dall'esame anatomopatologico effettuato dal prof. F. erano presenti delle zone di necrosi non particolarmente estese (cfr. verbale ud. 27.02.2015, pagg. 20-21, proc. n. 1753/11 R.G.N.R. n. 1054/13 R.G.T.).

L'esame autoptico ha mostrato evidenze cliniche tali da poter pervenire ad una conclusione certa: il bambino è deceduto a causa di una forma occlusiva intestinale, il volvolo da mal rotazione. "Ne è derivata una manifestazione di sofferenza vascolare causata da una iniziale compressione venosa del peduncolo mesenterico che si è tradotta in una congestione venosa con edema e cianosi, la quale a sua volta ha dato origine ad un infarcimento emorragico con conseguente necrosi dei segmenti interessati." (pag. 29 della relazione redatta dal dott. I. e F.).

P.Q.M.

Visto l'art. 605 c.p.p., in parziale riforma della sentenza in data 12 febbraio 2016 del Tribunale dell’Aquila, appellata dagli imputati D.B.M., F.G., N.G. e M.S., esclude quest'ultima dalla condanna al risarcimento del danno e alla rifusione delle spese del giudizio in favore delle parti civili diverse da F.N., Z.M. e F.M.;

conferma nel resto e condanna D.B.M., F.G. e N.G. al pagamento delle ulteriori spese del giudizio, nonché, i medesimi in solido tra loro e con M.S., ferma restando la statuizione che precede, alla rifusione in favore delle parti civili delle spese di patrocinio del grado.