Decesso da errato intervento di plastica della valvola mitrale

Il caso trattato dal Tribunale di Vicenza (sentenza n. 357/2023)

Veniamo ora al caso trattato dal Tribunale di Vicenza a cui si sono rivolti i familiari di una paziente morta in Ospedale per errori medici nell’intervento di plastica della valvola mitrale.

Nel ricostruire i fatti di causa i familiari della paziente morta esponevano:

- che nel marzo 2016 la donna, affetta da un'insufficienza mitralica severa dopo un'operazione di valvuloplastica mitralica eseguita nel 2010, veniva ricoverata presso il reparto di cardiochirurgia dell'Ospedale per sottoporsi ad un nuovo intervento di plastica della valvola mitrale;

- che per la realizzazione del programmato intervento, eseguito in data 14.03.2016 con tecnica mininvasiva che richiedeva il clampaggio aortico, si era deciso di utilizzare il sistema "endoclamp Edwards Intraclude" (palloncino che si gonfia all'interno dell'aorta, occludendola) con arresto del cuore con cardioplegia anterograda in bulbo aortico;

- che, tuttavia, al momento del declampaggio (ovvero allorché l'aorta doveva essere riattivata) si assisteva ad una improvvisa destabilizzazione emodinamica a causa dell'insorgenza di una grave complicanza, essendosi verificata una dissezione dell'aorta ascendente e dell'arco aortico;

- che i sanitari intervenuti effettuavano la cannulazione dell'arteria ascellare di destra, procedevano a sternotomia mediana e praticavano la sostituzione dell'aorta ascendente con protesi vascolare, prolungando l'assistenza meccanica al circolo;

- che la paziente veniva assistita con ECMO e traferita in terapia intensiva, dove, a fronte dell'impossibilità di superare la situazione clinica di grave ipotensione arteriosa che si era venuta a delineare, decedeva il giorno seguente alle ore 1:45;

- che, all'esito dell'autopsia, la causa ultima del decesso veniva individuata dai sanitari in "ischemia miocardica acuta in esiti di dissezione aortica";

- che gli accertamenti medico-legali condotti dai consulenti medici della famiglia evidenziavano elementi di responsabilità a carico dei sanitari, ai quali poteva rimproverarsi sia di avere omesso o, comunque, svolto in maniera negligente l'attività di monitoraggio ecocardiografico del posizionamento dell'endoclamp e della pressione del palloncino che avrebbe dovuto mantenersi nella misura di 350/400 mm.Hg, sia di non avere realizzato, durante l'intervento, un'adeguata protezione miocardica;

La perizia medico legale disposta in sede di A. T. P. prima del giudizio di cui trattasi dava ragione ai familiari della paziente deceduta.

I periti del Tribunale hanno, prima di tutto, messo in luce la correttezza della scelta terapeutica operata dai medici, consistita nell'aver sottoposto la paziente al già menzionato intervento dopo aver riscontrato, nel corso di una visita cardiochirurgica di controllo nell'ottobre 2014, una insufficienza mitralica severa residuante all'esito di valvuloplastica mitralica eseguita nel 2010.

È stato, altresì, giudicato corretto e, anzi, per taluni aspetti vantaggioso o, comunque, indicato nei casi di reintervento sulla mitrale, il ricorso alla tecnica chirurgica mininvasiva con utilizzo dell'endo-clamp (preferito al clampaggio dell'aorta con tecnica toracotomica), non essendo emerse anomalie o fattori di rischio nel corso degli esami strumentali preoperatori, risultati completi e adeguati.

Nel proprio elaborato il Collegio peritale ha poi evidenziato l'esito tecnico inizialmente soddisfacente del trattamento sanitario praticato che, tuttavia, dopo la sua esecuzione subiva una grave complicanza: "infatti, al termine della procedura di sostituzione valvolare, declampata l'aorta mediante ritiro dell'Intraclude aortico (palloncino), ripresa la funzione cardiaca e verificata la buona tenuta della valvola mitrale riparata, dopo qualche minuto si assisteva ad un'improvvisa destabilizzazione emodinamica con evidenza all'ecocardiografia di dissezione dell'aorta ascendente e dell'arco aortico".

Le indagini svolte a mezzo della c.t.u. hanno confermato, pertanto, che la paziente è deceduta a seguito di una dissezione aortica iatrogena – definita come complicanza rara – che ha determinato una grave instabilità emodinamica e che, seppur trattata tempestivamente e diligentemente dal personale medico, ha condotto al decesso della paziente. Non è, quindi, in discussione la correttezza dell'operato dei sanitari al momento dell'insorgenza della complicanza.

Ciò che si dibatte ruota, invece, attorno all'origine eziologica della dissezione aortica che non è stata oggetto di identificazione certa neppure da parte dei periti, i quali hanno ritenuto di poter avanzare solo delle ipotesi, prospettando tre possibili cause produttrici dell'evento di danno, nessuna delle quali ha trovato sicura conferma nei dati clinici e documentali a disposizione e nella ricostruzione dell'intervento.

Nello specifico, ad avviso dei periti del Tribunale, la lesione dell'aorta appalesatasi dopo lo sgonfiaggio dell'endoclamp e la ripresa dell'attività cardiaca (trattasi, quindi, di dissezione anterograda), potrebbe essere dipesa da: 1. Rottura spontanea della parete vascolare durante l'intervento. Il pallone, una volta gonfiato, avrebbe potuto dislocare una placca aterosclerotica creando la lesione iniziale, fonte della dissezione, una volta ripristinato il flusso anterogrado. A fronte di un gonfiaggio del pallone a pressione congrua e infusione di cardioplegia a flusso ideale, il meccanismo di rottura aortica si sarebbe potuto riferire ad una modalità del tutto imprevedibile ed inevitabile, stante l'impossibilità di rilevare la presenza di una placca di minute dimensioni in aorta ascendente con gli esami strumentali eseguiti (prima ipotesi: causa naturale).

2. Eccessivo gonfiaggio iniziale del palloncino (endoclamp), che però non si spinge fino all'ostio della coronaria di destra, sede iniziale di rottura, seguito dalla manovra di apertura dell'atrio sinistro con spostamento del setto che avrebbe potuto avvicinare l'ostio coronarico destro al punto in cui il jet di cardioplegia era diretto. Da sottolineare che jet ripetuti di cardioplegia sullo stesso punto hanno un effetto di lama tagliente, motivo per cui si sarebbe potuta creare la lesione iniziale che avrebbe poi portato alla dissezione (seconda ipotesi: causa umana).

3. Eccessiva pressione di cardioplegia. La forte pressione del jet di cardioplegia o la necessità di ripetere numerose volte la stessa su una parete che già di per sé sembrava presentarsi debole, sempre per l'effetto "lama tagliente", potrebbe aver determinato la lesione iniziale da cui avrebbe avuto origine lo slaminamento" (terza ipotesi: causa umana).

Ebbene, proprio in relazione ai casi in cui l'evento dannoso in concreto verificatosi sia ipoteticamente riconducibile ad una pluralità di cause, la Suprema Corte, anche con una recente decisione (Cass. Civ. Sez. III 2.09.2022 n. 25884), ha affermato che, nella ricostruzione del nesso di causalità, occorre fare applicazione dei criteri della "probabilità prevalente" e del "più probabile che non", in forza dei quali il giudice di merito è tenuto, dapprima, ad eliminare, dal novero delle ipotesi valutabili, quelle meno probabili perché meno corroborate dai dati fattuali; poi ad analizzare le rimanenti ipotesi ritenute più probabili; infine, a scegliere, fra le ipotesi residuate, quella che abbia ricevuto, secondo un ragionamento di tipo inferenziale, il maggior grado di conferma dagli elementi di fatto aventi la consistenza di indizi, assumendo così la veste di "probabilità prevalente".

Nell'ipotesi in esame, tuttavia, tale valutazione è impedita dalle carenze documentali rilevate dai periti, i quali, non disponendo, a causa dell'incompletezza della cartella clinica, di elementi e dati clinici ritenuti rilevanti ai fini della ricostruzione del nesso eziologico (vale a dire i valori pressori del palloncino e le motivazioni della cardioplegia ripetuta, la cui indicazione è stata totalmente omessa nella cartella ospedaliera), hanno prospettato, in via alternativa, le tre ipotesi eziopatogenetiche sopra descritte (rottura spontanea del vaso, eccessiva pressione nel gonfiaggio del palloncino, mancato controllo dell'infusione cardioplegica), ponendole tutte sullo stesso piano dal punto di vista probabilistico.

Circa le conseguenze dell'acclarata negligenza dei sanitari nella tenuta della documentazione medica, rileva il Tribunale che appaiono sussistere i presupposti per affermare la responsabilità della Struttura sanitaria in relazione all'evento lesivo costituito dalla dissezione aortica, in applicazione del principio giurisprudenziale, già in precedenza richiamato, in base al quale "in tema di nesso causale tra condotta del medico e danno risarcibile quando non è possibile stabilire con assoluta esattezza se il danno patito da un paziente sia stato causato dall'imperizia del medico curante o da altre cause e l'incertezza derivi dall'incompletezza della cartella o dall'omesso compimento di altri adempimenti ricadenti sul medico, quest'ultimo deve ritenersi responsabile del danno, allorché la sua condotta sia stata astrattamente idonea a causarlo".

Da un lato, infatti, emerge un evidente profilo di incertezza circa il corretto espletamento della procedura sia nella fase di gonfiaggio del palloncino che in quella dell'infusione della soluzione cardioplegica, incertezza che, derivando dalla mancata registrazione di dati clinici/informazioni essenziali nella cartella clinica dell'atto operatorio, non può che essere fatta ricadere sui sanitari.

Dall'altro lato, la condotta alternativa che avrebbe dovuto essere adottata dal personale medico (adeguato monitoraggio dei valori pressori del palloncino e nell'esecuzione della cardioplegia) avrebbe potuto evitare il danno patito dalla paziente, potendosi dunque dedurre – come riconosciuto dai periti – una astratta idoneità della condotta concreta dei sanitari a causare il danno alla vittima primaria.

Il Tribunale accoglie quindi la richiesta di risarcimento dei danni da perdita del rapporto parentale avanzata dai familiari della paziente.

Per danno da perdita del rapporto parentale si intende la irreversibile perdita del godimento del congiunto e la definitiva preclusione delle reciproche relazioni interpersonali".

Reputa il Tribunale che per la liquidazione – da effettuarsi in base ad una valutazione equitativa, ex artt. 1226 e 2056 c.c., trattandosi di lesione di valori inerenti alla persona – possa farsi applicazione delle Tabelle integrate a punti recentemente predisposte dall'Osservatorio sulla Giustizia Civile di Milano.

E, sulla base di tali Tabelle, vengono riconosciuti ai familiari della paziente morta per malasanità risarcimenti compresi tra 185mila e 250mila euro in base al grado di parentela.