La Consulenza Tecnica d’Ufficio

Il Tribunale incaricava un collegio peritale affinchè venisse accertato se il caso di cui trattasi era o meno caratterizzato da colpa medica.

I consulenti chiariscono anzitutto che la valvulopatia di cui il paziente soffriva era di grado quanto meno moderato, se non addirittura severo: “nel caso in oggetto, seppur mancando alcuni dati ecocardiografici importanti, come il PHT e la vena contracta, esistono alcuni dati strumentali che ci fanno capire come il grado di insufficienza fosse con molta probabilità almeno di grado moderato. Infatti il cuore del paziente, all'eco del 27.12.2010, possedeva già una iniziale dilatazione ventricolare e un'ipertrofia ventricolare eccentrica tipici dell'insufficienza aortica più che moderata. Inoltre nella cartella clinica del medesimo ricovero viene segnalato “toni cardiaci validi soffio diastolico”; sebbene non sia specificata la gradazione del soffio udito, la segnalazione di un soffio diastolico significa che quest'ultimo è facilmente udibile con l'uso del fonendoscopio, il che dimostrerebbe la presenza di una valvulopatia di grado almeno moderato […] Per di più è possibile sostenere che l'insufficienza aortica era di grado fra il moderato ed il severo; ciò si evince dagli innumerevoli ecocardiogrammi eseguiti, tutti concordi nel ritenere l'insufficienza aortica di grado almeno moderato”.

Da ciò consegue che l'indicazione all'intervento cardiochirurgico svolto nel dicembre 2010 era corretta.

Chiarita poi la funzione essenziale, per tale tipo di interventi, eseguiti in circolazione extracorporea, di assicurare una protezione al tessuto miocardico (cardioplegia) (“La cardioplegia permette di ridurre al minimo il metabolismo del miocardio, attraverso l'infusione di soluzione fredde o moderatamente ipotermiche nel letto vascolare coronarico”), al fine di evitare gli effetti indotti dall'ischemia a livello miocardico,: alterazioni di tipo metabolico, elettrico o meccanico, i C.T.U. hanno sottolineato le caratteristiche che tale protezione deve presentare (“Tre sono le componenti fondamentali della protezione miocardica: la scelta di una soluzione cardioplegica efficace, il mantenimento di una inattività elettromeccanica cardiaca e l'utilizzo dell'ipotermia locale”).

Quanto in particolare alla cardioplegia, ve ne sono di vari tipi: “In rapporto alla composizione si possono distinguere in cardioplegia ematica o cristalloide: la prima costituita o da sangue in toto, o da sangue con agenti farmacologici, la seconda da una soluzione farmacologica cristalloide. Le cardioplegie si possono anche distinguere in base alla via di somministrazione: anterograda (iniettata o nel bulbo aortico o direttamente negli osti coronarici); retrograda (iniettata nel seno coronarico). Nel primo caso la soluzione è somministrata attraverso una cannula situata in radice aortica ed è infusa negli osti coronarici mediante l'utilizzo di una pompa a rulli o di una sacca a pressione. La cardioplegia anterograda non è utilizzabile in presenza di un'insufficienza aortica significativa della valvola per il rischio di malperfusione coronarica e contestuale dilatazione ventricolare […]”). Le cardioplegie vengono inoltre distinte in base alla temperatura della soluzione somministrata: soluzione ipotermica (a 4 C°) e soluzione normotermica (37 C°).

Quanto alla cardioplegia verosimilmente utilizzata nel caso di specie (Custodiol, una soluzione cardioplegica cristalloide fredda), questa è indicata per interventi di lunga durata garantendo un tempo di ischemia di circa 180 minuti.

Il protocollo Custodiol prevede il monitoraggio di diversi valori indicativi. L'infusione avviene per via anterograda ad una temperatura di 4C°.

La casa produttrice raccomanda un dosaggio di 1mL/min/g del peso stimato del cuore con un tempo di perfusione che va dai 6 agli 8 minuti; pertanto, per un adulto di 80 Kg, la dose raccomandata è di circa 2400 mL; tuttavia in letteratura, così come in molti centri cardiochirurgici italiani, la dose consigliata è di circa 20-30 mL/Kg per un massimo di 2 Litri con la possibilità di somministrare un altro litro di Custodiol dopo che è sono stati superati i 120 minuti di clampaggio aortico.

Altro fattore da considerare per la somministrazione di una cardioplegia tipo Custodiol è la temperatura corporea cui si mantiene il paziente, essendo acclarato che l'ipotermia ha un ruolo fondamentale nella riduzione dell'insulto ischemico e nella riduzione del consumo di ossigeno. Per questo e anche per aumentare l'effetto protettivo della cardioplegia, attualmente la maggior parte delle procedure cardiochirurgiche viene effettuata in ipotermia lieve (tra 32-35° C) o moderata (24-32° C) a seconda del tipo di procedura eseguita.

Nel caso in esame, sebbene, come detto, il referto operatorio e una scheda CEC non risultino compilati in modo del tutto adeguato, dalla cartella clinica emerge che la cardioplegia utilizzata sia stata di tipo Custodiol nel primo intervento, somministrata per via anterograda in bulbo aortico, condotta in normotermia.

Ciò posto, i consulenti hanno rilevato un duplice errore nell'esecuzione dell'intervento:

1) la cardioplegia Custodiol avrebbe dovuto essere somministrata direttamente negli osti coronarici a causa dell'insufficienza aortica contestuale, infatti: a) la concomitanza di un'insufficienza aortica almeno moderata necessita di un'infusione direttamente negli osti coronarici per avere la certezza di una corretta protezione miocardica; b) a maggior ragione negli interventi in ministernotomia, come nel caso in questione, non è possibile osservare la sovradistensione del cuore in caso di incontinenza della valvola aortica, dato che con questo approccio il ventricolo sinistro rimane nascosto alla visione dei chirurghi operatori; c) inoltre, l'utilizzo dell'ecocardiotransesofageo non può essere utilizzato come strumento diagnostico per visualizzare la continenza della valvola aortica durante il clampaggio aortico e l'infusione della cardioplegia cristalloide (dato che la cardioplegia Custodiol non contiene globuli rossi, non può essere visualizzato il flusso cardioplegico attraverso metodica eco-color Doppler);

2) la conduzione della circolazione extracorporea in normotermia (36-37°), che ha anch'essa contribuito al peggioramento dell'insulto ischemico.

Il successivo peggioramento delle condizioni del paziente è stata diretta conseguenza di tale duplice errore: “Infatti la presenza di un difetto interatriale con shunt sx-dx, non presente nel primo intervento, non è altro che una manifestazione di una severa insufficienza ventricolare destra causata da una mancata protezione miocardica. Infatti in queste circostanze, le pressioni in ventricolo e atrio destro aumentano in maniera considerevole tali da creare uno shunt atriale precedentemente non visibile. In condizioni di normalità le pressioni nelle sezioni di sinistra sono maggiori di quelle destre e non permettono di visualizzare tali shunt, salvo la presenza di difetti interatriali congeniti di ben altre dimensioni”).

Quanto alla condotta post operatoria dei sanitari, essa, ad avviso dei C.T.U. deve ritenersi corretta (“essi si sono prodigati nel trattare l'insufficienza cardiaca sopraggiunta prima con l'infusione di farmaci vasoattivi e successivamente con l'utilizzo di sistema di assistenza al circolo come contropulsatore aortico ed ECMO. Alla luce di quanto emerge dalla cartella clinica riteniamo che, anche se questi sistemi di assistenza al circolo fossero stati istituiti più precocemente, non avrebbero modificato in maniera sostanziale l'esito infausto; si ricorda difatti che con gli ECMO post-cardiotomy si ha una mortalità molto elevata che in letteratura arriva fino al 52%”).

I C.T.U. espongono pertanto nei seguenti termini le loro conclusioni: “alla luce delle risultanze documentali e delle considerazioni tecniche fin qui formulate, è possibile affermare che l'intervento cardiochirurgico espletato in data 29.12.2010 presso la Casa di Cura ‘Villa Maria Cecilia' di Cotignola era indicato, non presentava la risoluzione di problemi tecnici di speciale difficoltà in considerazione del complessivo stato di salute del periziando e non fu correttamente eseguito. Un adeguato management sanitario non avrebbe comportato il massivo infarto miocardico e, di conseguenza, l'insufficienza multiorgano e l'exitus del paziente nelle modalità e tempistiche registratesi poiché, alla luce di quanto si rileva dalla letteratura di settore, a fronte di simili trattamenti chirurgici vi è un'elevata probabilità (sicuramente superiore al parametro richiesto per il criterio del “più probabile che non”) di sopravvivenza”.