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Con questo articolo ti spieghiamo cos’è la cartella clinica, perché è importante e in quali casi è possibile fare una denuncia per falsità della cartella clinica.
Cos’è la cartella clinica?
La cartella clinica è il complesso della documentazione relativa alle cure a cui un paziente si è sottoposto presso un ospedale pubblico o una clinica privata, e quindi è costituita da referti, esami, diario infermieristico, certificati, lettera di dimissioni, prescrizioni, modulo per consenso informato etc., ed in genere ogni annotazione che consenta, sia al paziente, che ai suoi familiari che ad altri medici, di sapere con esattezza come si è svolto il periodo di degenza del paziente.
La cartella clinica ricomprende quindi documenti redatti da personale medico-sanitario che, in quanto pubblici ufficiali (i medici) o incaricati di pubblico servizio (gli infermieri), hanno l’obbligo di riportare la verità di quanto accaduto.
Per tale motivo si dice che la cartella clinica è un atto pubblico che “fa fede”, ossia che ciò che vi è scritto è da ritenersi vero e quindi corrispondente a ciò che è effettivamente avvenuto in ospedale o in clinica.
Facciamo alcuni esempi. Se nella cartella clinica si legge che il paziente è caduto dal letto riportando una frattura, tale fatto sarà da ritenersi effettivamente avvenuto. Se vi si legge che un medico ha fatto un certo esame in una data e ora ben precisa, ciò sarà da ritenersi avvenuto e, conseguentemente, nella cartella dovrà esservi il risultato di tale esame. Viceversa, se nella cartella non risulta effettuato un esame, allora si dovrà dare per buono che esso non è stato fatto.
Perché è importante avere una copia della cartella clinica?
Intanto devi sapere che ogni paziente ha diritto di ricevere una copia della propria cartella clinica, senza bisogno di spiegare i motivi per cui intende averla.
Devi anche sapere che, se un tuo familiare è morto a seguito di cure ospedaliere, in qualità di erede hai diritto di chiedere all’ospedale o alla clinica una copia della cartella clinica.
Ciò premesso, quando si hanno dei dubbi in merito alla correttezza delle cure rivolte dai sanitari nei confronti del paziente e si ipotizza che vi sia stato un caso di malasanità, avere una copia della cartella clinica è fondamentale, per sapere con esattezza cosa è stato o non è stato fatto.
Infatti, la cartella clinica è un documento essenziale per valutare se il paziente è stato o meno correttamente curato e, per tale motivo, quando ritieni di essere stato vittima di malasanità (o che lo sia stato un tuo familiare) è fondamentale averne una copia da far visionare ai nostri avvocati e consulenti medici legali.
Peraltro, in una eventuale causa per risarcimento danni da malasanità, è onere del paziente danneggiato allegare e dimostrare la colpa del medico, prospettando non solo la errata esecuzione dell’intervento ma anche i disturbi e le patologie derivati dall’atto errato.
La produzione della cartella clinica costituisce pertanto espressione di un preciso assolvimento dell’onere probatorio in capo al paziente che agisca per conseguire il risarcimento del danno, in considerazione del fatto che dalla cartella clinica (che contiene non solo la descrizione dell’atto chirurgico o delle cure eseguite ma anche il consenso informato, il diario clinico giornaliero con la somministrazione di terapia farmacologica, le eventuali complicanze insorte dopo l’intervento) è possibile ricostruire la storia del paziente e verificare l’eventuale sussistenza di errori diagnostici, terapeutici, o esecutivi nel compimento di atti chirurgici o cure.
Cosa si può fare se la cartella sembra falsa?
Abbiamo detto che la cartella clinica è un atto pubblico e che ciò che vi è riportato è da ritenersi vero, ossia corrispondente a quanto effettivamente avvenuto.
Ma talvolta si può dubitare che vi siano omesse circostanze rilevanti, o che vi siano riportati fatti non avvenuti o, ancora, che vi siano state aggiunte successivamente delle annotazioni. Insomma, che la cartella clinica sia stata falsificata!
In questi casi il paziente o i suoi familiari, laddove sia deceduto, non potranno far altro che sporgere una denuncia per falsità dell’atto, indicando alla Procura della Repubblica del luogo in cui è stata compilata la cartella clinica elementi idonei a svolgere indagini e citare a giudizio i responsabili.
In alternativa, laddove ci si intenda avvalere di una cartella clinica per chiedere un risarcimento per malasanità, davanti al giudice civile andrà proposta una c. d. querela di falso, al fine di dimostrare che ciò che è stato scritto nella cartella non corrisponde a verità.
Quindi, il principio è il seguente: ciò che è riportato nella cartella clinica va preso per buono, a meno che un giudice penale non accerti che la cartella è stata falsificata o che un giudice civile non accolga la domanda di querela di falso.
Qui di seguito riportiamo i più recenti casi trattati dai giudici in merito alla falsità di una cartella clinica.
Le più recenti pronunce sulla falsità della cartella clinica
Contraffazione di cartella da parte del medico: Integra il reato di falsità commessa dal pubblico ufficiale in atti pubblici la condotta del medico operante presso una struttura ospedaliera, il quale abbia contraffatto le cartelle cliniche dei pazienti riportando come data delle visite quella di un giorno posteriore e apponendo successivamente annotazioni in rettifica (Cassazione penale, sez. V, 22/10/2018, n. 55385).
Il criterio di veridicità: Le attestazioni rese dal pubblico ufficiale mediante annotazione su cartella clinica — e sui documenti che vi accedono, quali il diario clinico e la scheda di dimissioni ospedaliere — debbono rispondere ai criteri di veridicità del contenuto rappresentativo, di completezza delle informazioni, di immediatezza della redazione rispetto all'atto medico descritto e di continuità delle annotazioni, in quanto finalizzate ad asseverare, con fede privilegiata, non solo la verbalizzazione dell'atto medico, ma anche la successione cronologica degli interventi, delle diagnosi, della prognosi e delle prescrizioni (Cassazione penale, sez. V, 22/10/2018, n. 55385).
La cartella come atto pubblico munito di fede privilegiata: La cartella clinica redatta dal medico di una struttura sanitaria pubblica ha natura di atto pubblico munito di fede privilegiata con riferimento alla sua provenienza dal pubblico ufficiale e ai fatti da questi attestati come avvenuti in sua presenza. Pertanto, la natura di atto pubblico munito di fede privilegiata deve essere riconosciuta anche alla parte della cartella relativa al consenso informato, nella quale il medico attesta come avvenuto in sua presenza il fatto della manifestazione del consenso all'intervento espresso dal paziente (Cassazione penale, sez. V, 10/10/2022, n. 4803).
Annotazione successiva del medico: Integra il reato di falso materiale in atto pubblico l'alterazione di una cartella clinica mediante l'aggiunta, in un momento successivo, di una annotazione, ancorché vera, non rilevando, infatti, a tal fine, che il soggetto agisca per ristabilire la verità, in quanto la cartella clinica acquista carattere definitivo in relazione ad ogni singola annotazione ed esce dalla sfera di disponibilità del suo autore nel momento stesso in cui la singola annotazione viene registrata. In motivazione la Corte ha precisato che la cartella clinica costituisce un documento avente funzione di diario della malattia e di altri fatti clinici rilevanti, la cui annotazione deve avvenire contestualmente al loro verificarsi (Cassazione penale, sez. V, 22/10/2018, n. 55385).
In questi casi, se vi è un processo penale contro il medico, i familiari della vittima potranno costituirsi parte civile per ottenere in sede penale il risarcimento, tramite la rappresentanza di un avvocato che si costituirà parte civile e parteciperà alle udienze.
Annotazioni del medico specializzando: In tema di falso materiale in atto pubblico, le annotazioni sulla cartella clinica redatte da un medico specializzando non hanno carattere definitivo, necessitando del controllo del medico responsabile che ha svolto l'attività o alle cui direttive e indicazioni lo specializzando si è attenuto, sicché solo all'esito di tale verifica e delle correzioni eventualmente apportate dal medico responsabile l'atto assume rilievo pubblicistico e solo a partire da tale momento ogni successiva alterazione può integrare, sussistendone gli ulteriori requisiti normativi, la fattispecie di cui all' art. 476 c.p. (Cassazione penale, sez. V, 18/11/2022, n. 3336).
False attestazioni di infermieri: Sussiste il reato di falso in atto pubblico per gli infermieri della casa di cura che attestano, falsamente, sulle schede dei pazienti di aver fatto delle verifiche sul loro stato di salute. Non rileva sul punto il fatto che si tratti di case di cure private e non accreditate presso il servizio sanitario nazionale, in quanto la compilazione della scheda infermieristica è destinata a confluire nella cartella clinica che è un atto pubblico (Cassazione penale, sez. V, 16/12/2019, n. 9393).
Alterazione della cartella clinica: La cartella clinica di un paziente costituisce un atto pubblico, attestante il decorso della malattia. Ogni alterazione di tale documento integra il reato di falso in atto pubblico. L'elemento soggettivo dell'illecito è il dolo generico, ovvero la consapevolezza dell'immutatio veri. Il dolo generico deve essere dimostrato attraverso svariati indicatori (Cassazione penale, sez. V, 22/10/2018, n. 55385).
Omissioni nella cartella clinica: Il reato di falso ideologico in atto pubblico può essere integrato anche da una condotta omissiva, allorché l'omissione dia all'atto medesimo un diverso significato. Nel caso di specie il pubblico ufficiale, medico ospedaliero, ha omesso di indicare in cartella clinica, il quale è atto pubblico avente fede privilegiata, la reazione allergica del paziente ad un determinato farmaco (Tribunale di Roma, sez. IV, 20/07/2015, n. 12418).
Falsità nella scheda di dimissione ospedaliera: Integra il reato di falso ideologico la compilazione con indicazioni non veritiere di una scheda di dimissione ospedaliera (s.d.o.), che ha natura di atto pubblico, coerente con il suo inserimento in cartella clinica oltre che con la sua valenza non meramente ricognitiva, ma di attestazione degli elementi necessari per la richiesta di rimborso. La Corte ha precisato che la corretta compilazione della s.d.o. e la codifica delle ulteriori informazioni sanitarie necessarie possono essere configurate come un parere tecnico che, tuttavia, essendo formulato da soggetti cui la legge riconosce una particolare perizia ed ancorato a parametri valutativi dettagliatamente predeterminati, è destinato a rappresentare la realtà al pari di una descrizione o di una constatazione (Cassazione penale, sez. V, 22/06/2013, n. 35104).
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2 Comments
Mio padre é morto a marzo e abbiamo chiesto all’ospedale la cartella clinica ma qualcosa non torna. Aveva fatto una coloscopia ma non c’é il risultato è poi le cause del decesso non mi sembrano quelle vere. Si parla di arresto cardiorespiratorio ma che vuol dire?!?! Tutti muoiono per quello!!!!! Vi ho mandato ora una email per favore aiutatemi!!!
Salve Lino, in effetti la diagnosi del decesso dice tutto e niente, Per quanto riguarda la cartella clinca può inviarci una copia e poi possiamo sentirci per valutare se, effettivamente, si può procedere con una denuncia per falso e con una richiesta di risarcimento danni