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Con la sentenza n. 91 del 7 febbraio 2023, il Tribunale di Caltanissetta ha condannato l’Azienda Sanitaria a risarcire i familiari di un paziente morto per colpa dei sanitari che, prima di eseguire un trattamento in soggetto sottoposto a cure farmacologiche psichiatriche, non avevano seguito le linee guida che prescindevano di effettuare un elettrocardiogramma (ECG) prima di iniziare il trattamento ed effettuare monitoraggio ECG nel corso della terapia.
Ricostruzione dei fatti
Dall'esame della documentazione agli atti, emerge che il Sig. M. F., affetto da patologia psichiatrica sin dall'età giovanile, in data 19.05.2014 a seguito di una lite con madre presso la propria abitazione è stato ricoverato in regime di TSO, con diagnosi di ingresso di: 'psicosi da innesto con disturbi del comportamento'.
Nella fattispecie il de cuius, all'atto del ricovero presso il Servizio Psichiatrico Diagnosi e Cura del P.O. 'M. Raimondi' di San Cataldo il 19.05.14 all'esame psichico si rilevava: 'eloquio spontaneo, cosciente, lucido, normorientato nel tempo e nello spazio, umore labile, affettività inappropriata, pensiero con ideazione accelerata, contenuti con scarsa capacità astrattiva, spunti deliranti di persecuzione, comportamenti psicomotorio discontinui con tratti ossessivo compulsivi, non turbe della senso percezione'.
Inoltre gli esami ematochimici eseguiti non evidenziavano parametri alterati, ad eccezione dell'esame dei trigliceridi. Pertanto veniva intrapresa terapia farmacologica con Haldol 2 mg/ml 10 gtt x 3, Depakin Chrono 500 1 cp x 3, Tavor 2,5 mg 1 cp x 3, Invega 3 mg 1 cp, Esomeprazolo 40 mg 1 cp/die. In aggiunta veniva prescritta al bisogno Nozinan 100 mg 1 cp fino al 21/05/21 e da tale epoca confermata la prescrizione di 1 cp ore 20 ed EN 2 mg 1 cp al bisogno. All'ingresso i sanitari richiedevano l'esecuzione di ECG, che venne eseguito in data 23/05/2014.
Durante la degenza il paziente alternava fasi di tranquillità a fasi di agitazione con turbe comportamentali.
In data 05.06.14 i sanitari dimettevano il de cuius con diagnosi di: 'Schizofrenia tipo disorganizzato cronico, ritardo mentale non specificato' presso la Comunità di Caltagirone, ma non appena sceso giù con gli operatori della CTA il Sig. M. si agitava divenendo aggressivo. Pertanto veniva riportato in reparto e annullata la dimissione. I sanitari rimodulavano la terapia, veniva inserito Talofen 10 gtt ore 08,00 e 13,00 e 30 gtt ore 20.00, veniva inserito Akineton 4 mg 1 cp ore 08,00, incrementata la posologia dell'Haldol a 15 gtt x 3 (45 gocce), veniva sospeso Invega, Tavor e Nozinan. Pertanto il paziente permane presso il Servizio Psichiatrico Diagnosi e Cura del P.O. 'M. R.', San Cataldo, durante la degenza il 09.07.14.
Dal Diario infermieristico si è rilevato che:
'... Notte: ha riposato pochissimo si è svegliato diverse volte disturbando come al solito tutto il reparto, solo intorno alle ore 5 riesce a prendere sonno; verso le ore 7,30 il personale di servizio si è accorto che il paziente respira male(dispnea) e chiamato il medico del P.S. che accertate le condizioni buone del pz va via. Il paz si è svegliato è tornato di nuovo come prima'.
Il 10 Luglio del 2014, il pz appare dispnoico, nelle mattinate, affaccendato e a tratti aggressivo, pertanto si pratica terapia per o.s. della mattina: '..Depakin Chrono 500 1 cp, Talofen 10 gtt'. Dopo l'intervento del rianimatore, il respiro è tornato eupnoico, il polso regolare. Si effettua ECG (già refertato) e si richiedono in urgenza esami ematochimici ed enzimi cardiaci. Alle ore 11.00 la P.A. Era105/85 il polso tachicardico ma ritmico. I risultati del prelievo alle 13,30 ma non sono completi in quanto il sangue delle provette ... è coagulato. Si cerca di ripetere il prelievo ma il paziente agitato si rifiuta (ore 14,00). Si rivede terapia: '...Haldol 2 mg/ml 15 gocce alle 8 e alle 20, Depakin Chrono 500 1 cp alle 8 e alle 20, Invega 6 mg 1 cp alle 20, Talofen gocce 10 gocce alle 3 e alle 20, Omeprazolo 20 mg 1 cp alle 8, Akineton 4 mg 1 cp alle 8, Tavor 1 mg 1 cp x 3 (h 8, 13, 20)'. dal diario infermieristico si evinceva che: '...alle ore 21 al giro della stanza il paz M. dorme. Alle ore 10,30 il paz stazionario. Alle ore 22,50 viene rivisto e si osserva respirazione dispnoica. Tempestivamente chiamato...Dott. La Rizza e di seguito il Rianimatore'.
Alle ore 23,05 si eseguiva una Consulenza Rianimatoria, il rianimatore annotava: 'al mio arrivo pz in arresto cardiaco, midriasi fissa, pupille aregenti, si continuano manovre di ... da circa 10 minuti (riferito dagli stessi). Si continuano le manovre per altri 30 minuti senza successo. Alle ore 23,35 si constata il decesso'.
Psicosi da Innesto e Psicosi Schizofrenica
Prima di entrare nel caso in esame, il Tribunale fa una breve premessa sulla Psicosi da Innesto e la Psicosi Schizofrenica.
La Psicosi da Innesto è un grave disturbo psichiatrico che si inserisce su una patologia preesistente; ad esempio un deficit mentale grave può indurre la persona, che ha scarsità di relazioni con la realtà esterna, a 'costruirsi' uno o più personaggi con cui interagire, producendo dispercezioni visive ed uditive (allucinazioni). Può verificarsi in soggetti internati e lungo degenti in cliniche psichiatriche.
La psicosi è caratterizzata da deliri che si manifestano in maniera bizzarra, intervallati da periodi di discreto o buon rapporto con il mondo reale.
Quello che nasce come riparazione ad una vita povera ed intollerabile finisce col diventare una personale realtà che interferisce nel rapporto dell'individuo con il mondo reale, disturbandone in particolar modo i rapporti interpersonali.
La Schizofrenia è una particolare sindrome appartenente alle psicosi. Tale disturbo mentale si manifesta principalmente con la perdita di contatto con la realtà e, progressivamente, con la disorganizzazione del pensiero. I sintomi generalmente tipici di tale sindrome sono: disturbi delle senso-percezioni (vedere o sentire cose che non sono reali) e/o i deliri (credere con assoluta certezza cose che non sono vere).
Nonostante le cause non siano ancora note, sembrano giocare un ruolo rilevante i fattori genetici e ambientali. La diagnosi si basa sull'osservazione dei sintomi, dopo aver escluso altre possibili cause.
Infatti, alcune patologie come quelle legate alla tiroide, i tumori cerebrali, l'epilessia e altre malattie mentali, possono causare sintomi simili a quelli schizofrenici. Il trattamento della schizofrenia è prevalentemente farmacologico. Colpisce circa l'1% della popolazione mondiale ed è presente sia nei Paesi industrializzati che in quelli via di sviluppo, senza differenze sociali.
I medici non hanno rispettato le linee guida
Nel caso clinico in esame dalla documentazione agli atti, risulta che il paziente era affetto da Psicosi Schizofrenica tipo disorganizzato cronica, ritardo mentale non specificato.
Dal diario infermieristico si evinceva che in data 10.07.17 il paziente si presentava dispnoico (gli mancava aria) e il medico del P. S., accertate le condizioni buone del paziente, andava via. Tuttavia, poco dopo il paziente si svegliava e tornava di nuovo come prima.
Nel diario clinico tuttavia non veniva descritta l'obiettività riscontrata (EO cardiologico, pneumologico ecc), non vengono riportati i parametri vitali (PAO, FC, Saturazione ecc), ne' veniva effettuato ECG di controllo.
Inoltre dal diario clinico ed infermieristico si rilevava che il rianimatore accertate le buone condizioni riaffidava il paziente ai sanitari presenti. Dopo l'intervento del rianimatore il paziente appariva eupnoico, polso regolare, affaccendato e a tratti aggressivo. Veniva quindi effettuato in data 10.07.14 ECG alle ore 10,00 e richiesti esami ematochimici + enzimi cardiaci. I risultati di tali esami risultavano incompleti in quanto il sangue risultava coagulato. Alle ore 11,00 veniva riscontrato: '... PA 105/85. Polso tachicardico ma ritmico'. Alle ore 14 veniva rimodulata terapia: Haldol 2 mg/ml 15 gocce alle 8 e alle 20, Depakin Chrono 500 1 cp alle 8 e alle 20, Invega 6 mg 1 cp alle 20, Talofen gocce 10 gocce alle 3 e alle 20, Omeprazolo 20 mg 1 cp alle 8, Akineton 4 mg 1 cp alle 8, Tavor 1 mg 1 cp x 3 (h 8, 13, 20). Dalla terapia delle 20.00 alle 22 e 50 circa non vi sono ulteriori controlli clinici. Alle ore 22,50 durante il giro notturno veniva osservata respirazione dispnoica, e veniva quindi richiesta consulenza rianimatoria. Alle ore 23,05 all'arrivo del rianimatore il paziente era in arresto cardiaco con midriasi fissa, pupille areagenti, ed il sanitario continuava manovre di rianimazione già iniziate dal personale di reparto da circa 10 minuti. Alle ore 23,35 si constatava il decesso.
Durante la degenza, venivano eseguiti esami ematochimici (esclusivamente in data 20/05/14 e in data 10/07/2014), ed elettrocardiogrammi di controllo (solo all'ingresso (ECG:e in data 10/07/2014 (ECG: 588), non veniva eseguito ECG neanche il 05 Giugno del 2014, in cui veniva rimodulata la terapia e veniva aumentato l'haldol (aloperidolo) da 30 a 45 gocce.
Ebbene, secondo i CCTTUU, tali controlli elettrocardiografici avrebbero dovuto essere eseguiti prima di iniziare il trattamento e nel corso della terapia, come previsto dalla Determinazione del 28 Febbraio del 2007 dall'Agenzia Italiana del Farmaco, che ha previsto la modifica degli stampati di specialità medicinali contenenti aloperidolo, amilsulpride, bromperidolo. Clorpromazina ect (GU Serie Genarle n.60 del 13.03.07): '...aloperidolo: '...avvertenze speciali e precauzioni d'uso: effettuare ECG di base prima di iniziare il trattamento, effettuare monitoraggio ECG nel corso della terapia, sulla base delle condizioni cliniche del pz. Nel corso della terapia ridurre il dosaggio se si osserva un prolungamneto del QT e interrompere se il QT è >500 ms. inoltre si raccomanda controllo periodico degli elettroliti, evitare concomitante perapia con altri neurolettici. Promazina: interazioni con altri medicinali: quando i neruolettici sono somministrati in concomitanza con farmaci che prolungano il QT il rischio di insorgenza di aritmie cardiache aumenta.
Nel caso in esame tenuto conto dell'associazione di psicofarmaci, aloperidolo, paliperidone e clorpromazina e addirittura dell'aumento da 30 a 45 gocce dell'aloperidolo il 10.07.14, era necessario effettuare ECG prima di iniziare il trattamento, eseguire un monitoraggio nel corso della terapia e sospendere il dosaggio se il QT superava i 500 ms. Tali indicazioni erano anche previste dalle Linee Guida.
Inoltre da un'attenta disamina dei fogli unici di terapia, si osserva che al paziente sono stati somministrati le seguenti molecole che secondo le Linee Guida AIFA potrebbe determinare un allungamento del QT:
- ALOPERIDOLO (Haldol) - Secondo le linee guida AIFA bisogno effettuare un monitoraggio dell'ECG nel corso della terapia, sulla base delle condizioni cliniche del paziente. Nel corso della terapia, ridurre il dosaggio se si osserva un prolungamento del QT e interrompere se il QTc è >500ms. Si raccomanda un controllo periodico degli elettroliti. Evitare una terapia concomitante con altri neurolettici. Sono stati riportati rari casi di morte improvvisa in pazienti psichiatrici trattati con farmaci antipsicotici;
-PALIPERIDONE (Invega): secondo le linee guida AIFA È necessaria cautela nel somministrare INVEGA ai pazienti con disturbi cardiovascolari noti o con una storia familiare di prolungamento dell'intervallo QT e in caso di uso concomitante di altri farmaci ritenuti in grado di prolungare l'intervallo Q ... La co-somministrazione di INVEGA con compresse a rilascio prolungato di acido valproico + valproato sodico ha aumentato l'esposizione a paliperidone ... Riassunto del profilo di sicurezza: Le reazioni avverse da farmaco (ADR) più frequentemente riportate nelle sperimentazioni cliniche negli adulti sono state: mal di testa, insonnia, sedazione/sonnolenza, parkinsonismo, acatisia, tachicardia, tremore, distonia, infezione delle alte vie respiratorie, ansia, capogiro, aumento del peso corporeo, nausea, agitazione, costipazione, vomito, affaticamento, depressione, dispepsia, diarrea, secchezza delle fauci, mal di denti, dolore muscolo scheletrico, ipertensione, astenia, dolore alla schiena, prolungamento dell'intervallo QT dell'elettrocardiogramma e tosse.
-LEVOMEPROMAZINA (Nozinan): secondo le linee guida AIFA usare con cautela nei pazienti con malattie cardiovascolari o con una storia famigliare diprolungamento del QT. Evitare una terapia concomitante con altri neurolettici. Le fenotiazine neurolettiche possono potenziare il prolungamento dell'intervallo QT aumentando così il rischio di comparsa di aritmie ventricolari gravi del tipo torsione di punta, situazione potenzialmente fatale (morte improvvisa). Il prolungamento del QT è esacerbato, in particolare, dalla presenza dibradicardia, ipokaliemia e prolungamento del QT congenito o acquisito (ad es. indotto da farmaci). ... è opportuno effettuare un monitoraggio medico e di laboratorio per escludere possibili fattori di rischio prima di iniziare la terapia con un farmaco neurolettico e, a seconda delle esigenze, anche durante la terapia. L'associazione con altri psicofarmaci richiede speciale cautela e vigilanza da parte del medico perevitare inattesi e indesiderati effetti da interazione. Quando i neurolettici sono somministrati in concomitanza con farmaci che prolungano il QT, il rischio di insorgenza di aritmie cardiache aumenta. Non somministrare in concomitanza con farmaci che determinano alterazioni degli elettroliti.
- PROMAZINA (Talofen): Secondo le note AIFA la molecola interagisce con farmaci che prolungano il tratto QT: quando i neurolettici vengono somministrati insieme a farmaci che prolungano il tratto QT, aumenta il rischio di aritmie cardiache e farmaci che determinano alterazioni degli elettroliti: non somministrare in concomitanza con farmaci che determinano alterazioni degli elettroliti... effetti indesiderati segnalati: ... Patologie cardiache: inversione dell'onda T, prolungamento del tratto QT. ... Patologie cardiache: i seguenti effetti indesiderati sono stati osservati con altri neurolettici (vedere paragrafo 4.4): casi rari di prolungamento del QT, aritmie ventricolari come torsione di punta, tachicardia ventricolare, fibrillazione ventricolare ed arresto cardiaco. Casi molto rari di morte improvvisa.
- BIPERIDENE CLORIDRATO (Akineton): Usare con cautela in pazienti con aritmie cardiache. Non si può non considerare che la somministrazione di più neurolettici, necessaria per il trattamento di psicosi gravi, è al contempo da attenzionare (con monitoraggio clinico, strumentale ed ematochimico) per la possibile comparsa di effetti collaterali soprattutto a livello cardio-vascolare.
Da quanto sopra esposto e sulla scorta dei dati emersi in corso di autopsia emerge che il De C. M. F., è andato incontro a morte improvvisa per intossicazione da neurolettici. Ciò è confermato dalla presenza di un reperto cardiaco (macro e microscopico) a specifico e polmonare indicativo di una defaillance cardiaca (...marcata congestione dei setti, alternata a morfologia enfisematosa degli spazi respiratori ed edema diffuso, associato a marcata congestione venulare).
Di fronte ad un paziente dispnoico, con modificazioni elettrocardiografiche e con anamnesi farmacologica di associazione di più neurolettici responsabili dell'allungamento dell'intervallo del QT sarebbe stato opportuno rimodulare la terapia e monitorizzare attentamente il paziente.
Il Tribunale riconosce il risarcimento da perdita del rapporto parentale
Sulla scorta della consulenza tecnica d’ufficio, che ha riconosciuto gravi negligenze nella cura del paziente, ed il nesso causale tra tali negligenze e la morte del paziente, il Tribunale di Caltanissetta riconosce ai familiari di quest’ultimo il risarcimento dei danni non patrimoniali da perdita del rapporto parentale, scrivendo quanto segue.
In ordine al criterio di liquidazione da adottare per il risarcimento di tale pregiudizio ritiene il giudice di dovere aderire al recente orientamento della giurisprudenza di legittimità, seguito anche dalla giurisprudenza di merito, secondo il quale bisogna tenere conto di sistemi maggiormente modulabili alle fattispecie concrete, cd. 'a punti'.
Sul punto la Corte di Cassazione, sez. 3, n. 10579/2021 afferma che: 'In tema di liquidazione equitativa del danno non patrimoniale, al fine di garantire non solo un'adeguata valutazione delle circostanze del caso concreto, ma anche l'uniformità di giudizio in casi analoghi, il danno da perdita del rapporto parentale deve essere liquidato seguendo una tabella basata sul "sistema a punti", che preveda, oltre all'adozione del criterio a punto, l'estrazione del valore medio del punto dai precedenti, la modularità e l'elencazione delle circostanze di fatto rilevanti, tra le quali, indefettibilmente, l'età della vittima, l'età del superstite, il grado di parentela e la convivenza, nonché l'indicazione dei relativi punteggi, con la possibilità di applicare sull'importo finale dei correttivi in ragione della particolarità della situazione, salvo che l'eccezionalità del caso non imponga, fornendone adeguata motivazione, una liquidazione del danno senza fare ricorso a tale tabella'.
Ritiene pertanto il giudice siciliano opportuno utilizzare le tabelle del Tribunale di Milano, aggiornate al 2022 e integrate a punti; spettano pertanto le seguenti somme, tenendo conto che il valore del punto base per il 2022 è di E. 3.365,00 per il danno subito per la perdita di figlio (come in concreto per l'attrice), coniuge, padre o madre; E. 1.461,20 per il danno subito per perdita di fratello (come in concreto per l'attore M. A. L.);
- Alla madre, di anni 75 al momento della morte del proprio figlio: punti 22 per l'età del defunto e 12 punti per l'età del congiunto ('vittima secondaria '), punti 8 per convivenza non costante e assidua, punti 14 per esistenza in vita di altro superstite nel nucleo familiare colpito (un superstite); punti 10 per intensità di rapporti per un totale di PUNTI 66) per un valore di euro 222.090,00;
- Al fratello, di anni 41 al momento della morte del proprio fratello: punti 16 per l'età del defunto e 14 punti per l'età del congiunto ('vittima secondaria '); punti 8 per convivenza non costante e assidua, punti 14 per esistenza in vita di altro superstite nel nucleo familiare colpito ( un superstite ); punti 5 per intensità di rapporti per un totale di PUNTI 57 per un valore di euro 83.288,40;
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