Risarcimento per omessa diagnosi di edocarcinoma paratiroideo

Risarcimento per omessa diagnosi di edocarcinoma paratiroideo. Un uomo si è rivolto al Tribunale di Lucca per chiedere il risarcimento di tutti i danni derivati dall’omessa diagnosi, da parte di un radiologo dell’ospedale e del medico di famiglia, di un edocarcinoma paratiroideo da cui sono derivate conseguenze fisiche e psichiche.

Il Tribunale di Lucca, con la sentenza n. 732 del 13.08.2020, ha dato ragione all’uomo, riconoscendogli un risarcimento di più di 400mila euro.

L’adenocarcinoma delle paratiroidi

Prima di passare al commento del caso giuridico, è utile fare un breve accenno alla malattia di cui è stato affetto il paziente: l’edocarcinoma delle paratiroidi.

Si tratta di un tumore maligno delle paratiroidi, che sono le ghiandole del collo che producono l’ormone paratiroideo (PTH) che è quello che contribuisce alla regolazione dei livelli di calcio nel sangue.

Se le cause del tumore non sono ancora note, è invece ben conosciuto l’iter diagnostico che consiste in esami del sangue e urine, ecografie, risonanze, radiografie ed esami della densità ossea.

Il trattamento consiste nell’asportazione dell’adenocarcinoma tramite intervento chirurgico oltre a radioterapia.

La vicenda: il radiologo e il medico di famiglia non individuano la malattia

Per praticità riportiamo integralmente i fatti di causa così come riportati nella sentenza.

Un uomo ha agito in via risarcitoria nei confronti del medico di famiglia e della struttura sanitaria pubblica, per assunta loro responsabilità sanitaria, esponendo i seguenti dati: avendo iniziato ad accusare dal luglio 2007 emicranie e ipertensione arteriosa, si e’ sottoposto, su indicazione del medico di famiglia, ad un esame RX del torace in data 26.07.2007, che rilevava “compressione estrinseca a breve raggio sul profilo dx della trachea al terzo medio-superiore”, che il radiologo riteneva non assumere particolare significato.

La diagnosi era errata, perche’ frequentemente la deviazione dell’asse tracheale e’ determinata dalla compressione della tiroide, infatti dalla TAC che verra’ eseguita il 18.09.2009 emergera’ una “grossolana formazione nodulare localizzata caudalmente al lobo destro della tiroide … tale formazione determina deviazione e compressione sulla trachea, che mostra diametro LL di 13 mm”; stante l’errore diagnostico, sempre su indicazione del medico di famiglia si sottoponeva ad altre visite ed esami specialistici.

Iniziava una terapia ipotensivante, eseguiva RX della colonna vertebrale e successivamente l’astenia, le emicranie, l’ipertensione arteriosa e i dolori muscolari e articolari lo costringevano a camminare strusciando i piedi ed inciampando continuamente, per cui si rivolgeva ad un neurologo, eseguiva esame EMG e ENG dell’arto inferiore sinistro il 6.10.2008 e si sottoponeva a consulenza neurochirurgica, tuttavia senza pervenire ad alcunche’.

Nel frattempo i dolori alle gambe aumentavano, la capacita’ di deambulazione peggiorava, dimagriva e sentiva costantemente la necessita’ di bere e di urinare; comparivano poi dolori allo stomaco e la gastroscopia evidenziava esofagite e gastrite antrale eritermatosa.

Nel gennaio-febbraio 2009 aveva un primo episodio di colica renale; il 14.08.2009, a seguito di una contusione alla spalla sinistra, riportava lussazione spontaneamente ridottasi; il 5.09.2009 inciampava e si procurava la frattura del collo del femore destro, la frattura scomposta della testa omerale destra e la frattura a livello della metafisi prossimale dell’omero sinistro.

Ricoverato il 6.09.2009 presso il reparto di Ortopedia, veniva tentata la riduzione della lussazione dell’anca, che tuttavia non riusciva e pertanto i medici proponevano un unico intervento chirurgico di riduzione ed osteosintesi dei tre focolai fratturativi, evidenziando le complicanze dell’operazione, aggravate dalle sue compromesse condizioni fisiche; in tale occasione non si provvedeva ad eseguire un accertamento calcemico, con grave imperizia dei sanitari – cio’ fino al 26.09.2009, quando l’RX alle spalle evidenziava la scarsa presenza di callo osseo calcifico e la marcata demineralizzazione ossea.

Si dimetteva volontariamente per essere ricoverato presso una Struttura di Bologna, dove il 9.09.2009 veniva sottoposto ad intervento chirurgico di artroprotesi d’anca destra non cementata e posizionamento di tutore bilaterale; dimesso il 15.09.2009 e trasferito presso una Casa di Cura per la riabilitazione, veniva per la prima volta eseguito un riscontro della calcemia, che riportava valori molto elevati, di rilievo patologico; condotto all’Ospedale, veniva sottoposto il 18.09.2009 ad esame TC del collo, torace ed addome, che evidenziava “grossolana formazione nodulare localizzata causalmente al lobo destro della tiroide da cui risulta scarsamente clivabile, che appare disomogenea con aree fluide e che mostra enhancement post-contrastografico in fase arteriosa e progressivo wash out in tardiva. Tale formazione determina deviazione e compressione sulla trachea che mostra diametro LL di 13 mm”.

Un successivo esame scintografico del 23.09.2009 concludeva che “il reperto segnalato sembra compatibile con adenoma paratiroideo dx”; cosi’ emergeva, con grave ritardo, la corretta diagnosi, ossia l’iperparatiroidismo primitivo.

Il 5.10.2009 veniva sottoposto ad intervento chirurgico di emitiroidectomia dx con paratiroidectomia, durante il quale si riveniva “voluminoso nodulo di aspetto giallo ocra di circa 8 cm di diametro di consistenza aumentata adeso al lobo destro della ghiandola tiroidea dalla quale non pare clivabile” e si asportava in blocco la paratiroide e il lobo destro tiroideo; l’esame istologico eseguito sul momento indirizzava verso una neoplasia maligna della paratiroide, ma il successivo referto riportava “iperplasia o adenoma della paratiroide; parenchima tiroideo a normale morfologia”; anche tale diagnosi risultava errata, in quanto si trattava di carcinoma; veniva successivamente seguito dalla Sezione di Endocrinologia e Metabolismo dell’Osso dell’Universita’ di Pisa, ove gli veniva certificato un progressivo normalizzarsi della calcemia e degli esami di funzionalita’ tiroidea, mentre era confermato un quadro di osteoporosi grave e una persistente ipertensione arteriosa.

Nel luglio 2010 gli veniva diagnosticata insufficienza renale cronica di grado lieve e, dopo visite ed esami presso la U.O. di Nefrologia e Dialisi 2 dell’Universita’ di Pisa, veniva diagnosticata un’insufficienza renale cronica legata a nefrocalcinosi; il 29.11.2011 si sottoponeva a visita ORL presso la U.O. Otorinolaringoiatria di Pisa, dalla quale emergeva un quadro di “paralisi cordale post intervento chirurgico (emitiroidectomia destra). Corda vocale destra ferma in posizione paramediana con mancato compenso da parte della Corda Vocale contro laterale”, emergendo “spazio respiratorio ristretto. Sufficiente per vita sedentaria” e “corda vocale dx ferma in posizione mediana: la sinistra e’ mobile ma con un movimento abduttorio ridotto circa del 50%”;

Il 3.12.2011 il medico di famiglia dava atto delle sue condizioni di salute, tali da limitare lo svolgimento autonomo di alcune funzioni essenziali della vita quotidiana.

Ricoverato nella U.O. di Endocrinologia di Pisa dal 10.04.2012 al 18.04.2012, veniva elevata diagnosi di “iperparatiroidismo primitivo recidivato dopo paratiroidectomia. Osteoporosi, ipovitaminosi D. per rialzo patologico dei valori del calcio ione con PTH elevato pur con esame ecografico del collo negativo e scintigrafia delle paratiroidi negativi per recidive”, veniva rilevata la necessita’ di stampella per la deambulazione, alterazione ventilatoria di tipo ostruttivo di grado lieve e ipomobilita’ della corda vocale; Nel corso di un esame strumentale eseguito il 23.11.2012 presso l’Ospedale Cisanello di Pisa, i sanitari richiedevano all’Azienda USL un nuovo esame istologico dei reperti dell’intervento del 5.10.2009, che stavolta dava il responso di adenoma atipico; il 30.11.2012 veniva ricoverato a causa dell’ipercalcemia nel frattempo aggravatasi e l’esame TC del collo accertava “in sede paratracheoesofagea destra rilievo di tre nodulazioni contigue fra loro con disomogeneo … riferibili a ripresa di malattia in tale sede … altra formazione di circa 9?8 mm con medesime caratteristiche al livello del giugolo in sede paramediana destra al davanti della trachea”; l’esame ecografico del collo del 4.12.2012 confermava tale reperto; trasferito al reparto di Endocrinochirurgia, il 13.12.2012 veniva sottoposto ad intervento di asportazione della lesione giugulare superiore ed inferiore; l’esame istologico riportava reperti morfologici ed immunofenotipici suggestivi di infiltrazione o metastasi di carcinoma paratiroideo; esaminati i vetrini del nodulo provenienti dall’Azienda USL Toscana Nord Ovest (gia’ Asl 12 di Viareggio) da professionista di fiducia, questi rilevava “sezioni di neoplasia paratiroidea con discreto pleomorfismo nucleare, invasione capsulare, vascolare e dei tessuti molli perighiandolari compatibile con carcinoma paratiroideo”.

Il radiologo omette di disporre una ecografia tiroidea

Nel corso della C.T.U. medico legale disposta dal Tribunale di Lucca, sono risultate censurabili le condotte tenute dal radiologo e dal medico di base in relazione all’esame RX effettuato il 26.07.2007 su richiesta del secondo.

Nonostante tale esame fosse teso ad indagare eventuali patologie a livello toracico, metteva accidentalmente in evidenza un’anomalia della struttura del collo, corrispondente a quanto descritto dal radiologo nel referto: “compressione estrinseca a breve raggio sul profilo dx della trachea al terzo medio superiore”.

La lateroversione della trachea era ben percepibile anche all’occhio del profano e tale deviazione dell’asse tracheale, in assenza di patologie note che affliggevano il paziente, avrebbe dovuto far muovere i sanitari nella ricerca della causa.

In particolare, il radiologo avrebbe dovuto consigliare un approfondimento diagnostico con ecografia tiroidea, che avrebbe fatto emergere la patologia alle paratiroidi.

Invece non solo questi non ha agito come prudenza consigliava, ma ha addirittura ha aggiunto nel referto che l’anomalia riscontrata “non assume un particolare significato”.

Il medico di famiglia avrebbe dovuto prescrivere accertamenti

Sempre secondo i consulenti incaricati dal Tribunale, il medico di famiglia, dal canto suo, non si sarebbe dovuto limitare ad acquisire passivamente la valutazione dello specialista ma, visionata l’ecografia ed accortosi dell’anomalia del reperto, avrebbe dovuto sospettare la presenza di una patologia sottostante e quindi approfondire la causa della deviazione della trachea, prescrivendo i necessari accertamenti.

Il compito del medico di famiglia e’ infatti quello di tutelare la salute del paziente, interpretando i sintomi riferiti, indirizzandolo verso le prestazioni specialistiche ritenute utili per l’identificazione della causa ed analizzando attentamente i risultati ottenuti al fine di giungere alla diagnosi e di somministrare la giusta terapia.

Avendo il medico di famiglia il dovere di prendere visione direttamente delle immagini ecografiche, nessuna elisione della responsabilita’ puo’ derivare dal commento del radiologo.

Nessun rilievo sulla ricostruzione di una siffatta responsabilita’ riveste il fatto che la scelta del medico di famiglia sarebbe intervenuta solo pochi giorni prima rispetto alla prescrizione dell’esame male interpretato. Infatti non era richiesta, per la corretta condotta da tenersi la conoscenza del soggetto, dato che non erano note patologie afferenti la ragione del collo.

Il medico di famiglia ha poi inteso liberarsi da responsabilita’ assumendo che la particolare complessita’ della diagnosi escludesse un rimprovero, esulando dalle ipotesi di dolo e colpa grave, ai sensi dell’art. 2236 c.c., poiché l’adenoma delle paratiroidi e’ una patologia non molto frequente e non facilmente diagnosticabile in modo precoce, presentando spesso sintomi non significativi.

Tuttavia, secondo il Tribunale, se cio’ vale in termini generali – e in questi termini la frase e’ stata riportata nella perizia – non puo’ essere predicato nella fattispecie, come riconosciuto da tutti i consulenti, alla luce del repertoradiografico che, gia’ nel luglio 2007, doveva indirizzare la ricerca diagnostica. Inoltre, il fatto che la deviazione della trachea fosse ben visibile esclude la particolare complessita’ della prestazione.

I consulenti hanno invece sottolineato che la condotta del medico e’ stata negligente anche successivamente quando, all’aggravarsi della sintomatologia, non ha sospettato, come avrebbe dovuto e potuto fare, un problema di carattere endocrino. Tanto che l’emersione della patologia di iperparatiroidismo primario si e’ verificata solo dopo circa due anni, grazie all’intervento di uno dei sanitari della Casa di Cura ove l’attore era ricoverato per la terapia riabilitativa a seguito degli interventi chirurgici subiti, che ha fatto eseguire un esame della calcemia.

Ulteriore profilo di responsabilita’ imputabile alla struttura sanitaria e’ dato dall’errore effettuato nella lettura dell’esame istologico eseguito sul reperto asportato al momento dell’intervento di emitiroidectomia, che ha consegnato il referto di adenoma della paratiroide, ossia di tumore benigno, mentre successivamente è risultato un carcinoma paratiroideo.

Tuttavia, secondo i Consulenti, deve osservarsi che l’esame istologico dell’ottobre 2009 e’ stato svolto successivamente alla diagnosi di iperparatiroidismo primario e che, nonostante il collegio peritale abbia rilevato che una diagnosi iniziale di carcinoma avrebbe consentito un monitoraggio piu’ stretto del decorso della malattia, tuttavia una volta acquisita la diagnosi di adenoma l’attore e’ stato comunque operato e curato, in modo non dissimile da quanto si sarebbe verificato in caso di corretta diagnosi di carcinoma ed infatti le richieste risarcitorie fanno riferimento alle conseguenze della ritardata diagnosi, tanto che il collegio peritale ricollega, come vedremo piu’ avanti, solamente un danno di natura psichica a tale ritardata diagnosi istologica.

Stante il tenore della domanda attorea, tesa alla condanna dei convenuti “ciascuno per il proprio titolo di colpa e responsabilita’ nelle loro rispettive posizioni e competenze ed attribuzioni, in concorso e/o alternativamente”, in base alle determinazioni dei Consulenti, il Tribunale ha indicato le quote di responsabilità in 1/3 per il radiologo e in 2/3 per il medico di famiglia.

Al paziente non è rimproverabile alcuna colpa

Secondo il Tribunale nessun concorso di colpa e’ attribuibile al paziente nella vicenda di cui trattasi, come era stato paventato dal medico di famiglia che assumeva che, nel maggio 2009, rilevato un sensibile calo ponderale, richiedeva una consulenza reumatologica, all’esito della quale prescriveva markers tumorali e TAC al torace, che l’attore tuttavia non eseguiva.

In realtà, premesso che per il Tribunale non risulta prova di quanto sopra, non vi è alcuna indicazione che l’eventuale mancata sottoposizione ai medesimi avrebbe concorso nell’errore diagnostico e nel ritardato intervento terapeutico, considerata anche la data di prescrizione, maggio 2009, prossima a quella in cui la diagnosi e’ stata comunque ottenuta ed invece ben lontana dal luglio 2007, dove temporalmente si colloca l’errore imputato ai convenuti.

Il risarcimento dei danni

Il Collegio peritale ha cosi’ descritto la situazione attuale dell’attore: “esiti di intervento di paratidectomia ed emiotiroidectomia dx con lesione iatrogena del n. ricorrente dx e sintomi complessi di disfonia e dispnea secondari, per rimozione di adenocarcinoma paratiroideo, insufficienza renale cronica da nefrocalcinosi, esiti di politraumi fratturativi del femore dx, omero bilaterale da decalcificazione ossea diffusa con disturbi funzionali significativi, ipertensione arteriosa, disturbo post-traumatico da stress”.

Il Tribunale prosegue: l’errore nella diagnosi iniziale, nel luglio del 2007, ha determinato un ritardato approccio terapeutico di oltre due anni, sino al settembre 2009, provocando conseguenze dannose indicate.

Secondo il collegio peritale, nel corso di questo periodo i valori del paratormone hanno determinato un progressivo indebolimento della struttura ossea del paziente, tanto da ritenere che laddove la diagnosi fosse stata precoce, le fratture riportate nel settembre 2009 non si sarebbero con buona probabilita’ verificate.

Deve poi tenersi conto del danno renale da ipercalcemia e dell’ipertensione arteriosa con necessita’ di trattamento farmacologico, anch’essi conseguenze dirette della ritardata diagnosi, nonche’ delle ricadute di carattere psichico, da valutarsi nell’ambito del danno alla salute, avendo determinato l’insorgenza di un disturbo post traumatico da stress con sindrome depressiva endoreattiva, derivante dai progressivi peggioramenti della condizione clinica, sin dalla diagnosi di adenoma al momento in cui, dopo circa tre anni, emergeva la vera diagnosi di carcinoma delle paratiroidi.

Sulla scorta di tali valutazioni, il Tribunale riconosce un danno biologico permanente e’ pari al 50%, tenuto conto del criterio riduzionistico del calcolo delle menomazioni plurime coesistenti.

Il periodo di inabilita’ temporanea e’ stato valutato in sede di C.T.U. pari a 100 giorni a totale, 60 al 50% e 90 al 25%, senza che contestazioni in proposito siano state avanzate dai cc.tt.pp.

Applicando per la liquidazione le tabelle elaborate dal Tribunale di Milano, tenuto conto dell’eta’ dell’attore al momento del fatto (47 anni), si riconoscono € 362.758,00 per il danno biologico permanente ed € 18.300,00 per quello temporaneo, calcolando € 120,00 per ogni giorno di inabilita’ assoluta, in considerazione del patema d’animo riconducibile al progressivo decadimento delle condizioni fisiche subito, in assenza di una spiegazione e, quindi, di una speranza di miglioramento – conseguenza legata alla peculiarita’ della colpa accertata, ossia la ritardata diagnosi, e che giustifica l’aumento del valore tabellare.

Secondo il Tribunale ricorrono inoltre i presupposti per la personalizzazione del danno, nell’ottica dell’integrale risarcimento del danno non patrimoniale, dovendo valutarsi l’incidenza delle lesioni riportate sulla capacita’ lavorativa generica, attesa la tipologia degli esiti lesivi, che incidono sulla deambulazione e sull’utilizzo degli arti superiori, con conseguente aumento del danno biologico permanente nella misura del 10%.

Il danno non patrimoniale complessivo e’ dunque pari ad € 417.333,80.

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