Morte materna correlata al travaglio e/o parto

Morte materna correlata al travaglio e/o parto. L’errore medico può coinvolgere il bambino (e più volte abbiamo riportato casi di lesioni riportate dal neonato o casi di morte), ma della colpa medica può essere vittima anche la partoriente.

Per comprendere se la causa della mortalità o morbosità della partoriente è derivata da colpa medica, può essere utile verificare se i medici hanno seguito oppure no la “Raccomandazione per la prevenzione della morte materna o malattia grave correlata al travaglio e/o parto”, emessa dal Ministero della Salute in data 6 marzo 2008, che si pone l’obiettivo di “ridurre la mortalità materna”.

Raccomandazioni Ministeriali, Linee Guida e Buone Pratiche

Prima di passare alla Raccomandazione del Ministero della Salute, è opportuno spiegare che cosa si intende per raccomandazione in ambito medico e che differenza c’è con le “Linee Guida” e le “Buone Pratiche”.

La Legge 24/2017, detta “Legge Gelli Bianco”, è quella che detta disposizioni in materia di sicurezza delle cure e della persona assistita, nonchè in materia di responsabilità professionale degli esercenti le professioni sanitarie.

L’art. 5 della Legge Gelli Bianco prevede che “gli esercenti le professioni sanitarie, nell’esecuzione delle prestazioni sanitarie con finalità preventive, diagnostiche, terapeutiche, palliative, riabilitative e di medicina legale, si attengono, salve le specificità del caso concreto, alle Raccomandazioni previste dalle Linee guida pubblicate ai sensi del comma 3 ed elaborate da enti e istituzioni pubblici e privati nonche’ dalle societa’ scientifiche e dalle associazioni tecnico-scientifiche delle professioni sanitarie iscritte in apposito elenco“.

• Partiamo dalle Linee Guida, che vengono definite dall’Institute of Medicine (IOM) documenti che contengono indicazioni finalizzate a ottimizzare l’assistenza per i pazienti, le quali sono basate su una revisione sistematica delle evidenze e sulla valutazione di benefici e rischi di opzioni alternative. Le LG di pratica clinica sono uno strumento di supporto decisionale finalizzato a consentire che, fra opzioni alternative, sia adottata quella che offre un migliore bilancio fra benefici ed effetti indesiderati, tenendo conto della esplicita e sistematica valutazione delle prove disponibili, commisurandola alle circostanze peculiari del caso concreto e condividendola, laddove possibile, con il paziente o i caregivers. Vero è che, per la Corte di Cassazione <<in tema responsabilità medica, le linee guida definite e pubblicate ai sensi dell’art. 5 l. 8 marzo 2017, n. 24, sono raccomandazioni di ordine generale, che contengono “regole” cautelari di massima, flessibili e adattabili, prive di carattere precettivo, rispetto alle quali è fatta salva la libertà di scelta professionale del sanitario nel rapportarsi alla specificità del caso concreto, nelle sue molteplici varianti e peculiarità e nel rispetto della “relazione terapeutica” con il paziente>> (sentenza Quarta Sezione Penale numero 7849 del 3 febbraio 2022).

• In mancanza di LG, gli esercenti le professioni sanitarie si devono attenere alle buone pratiche clinico-assistenziali, che sono tutte le pratiche clinico-assistenziali generalmente ritenute efficaci, sicure ed appropriate dalla comunità scientifica internazionale perché basate su solide prove di efficacia o su un generale consenso sulle pratiche consolidate negli anni.

• Infine, le Raccomandazioni sono documenti prodotti da organismi nazionali o locali (Raccomandazioni del Ministero della Salute, Raccomandazioni regionali etc…) che offrono strumenti in grado di prevenire gli eventi avversi, promuovere l’assunzione di responsabilità e favorire il cambiamento di sistema. indicazioni clinico. Le Raccomandazioni hanno l’obiettivo di: − aumentare la consapevolezza del potenziale pericolo di alcune circostanze; − fornire strumenti per gestire il rischio clinico e prevenire gli eventi avversi; − promuovere l’assunzione di responsabilità da parte degli operatori e dei policy maker. Inoltre costituiscono documenti di riferimento per la valutazione degli eventi sentinella.

La morte materna

La Raccomandazione Ministeriale che stiamo per riportare tratta la prevenzione della morte materna.

E’ allora opportuno sapere che la decima revisione dell’International Classification of Disease (ICD-10) definisce morte materna “la morte di una donna durante la gravidanza o entro 42 giorni dal suo termine per qualsiasi causa correlata o aggravata dalla gravidanza o dal suo trattamento, ma non da cause accidentali o fortuite”.

La stessa revisione (ICD-10) introduce i concetti di morte tardiva e di morte correlata alla gravidanza.

La morte tardiva viene definita come la morte di una donna per cause ostetriche dirette o indirette oltre i 42 giorni ma entro un anno dal termine della gravidanza. Esiste, infatti, crescente evidenza che la restrizione di tempo a 42 giorni dal parto rappresenti una limitazione al rilevamento di tutte le morti materne.

La morte correlata alla gravidanza viene definita come la morte di una donna in gravidanza o entro 42 giorni dal suo termine, indipendentemente dalla causa di morte. Questa definizione include quindi le morti per ogni causa comprese quelle accidentali e gli infortuni (ad esempio, incidenti stradali o omicidi).

Le morti materne vengono distinte in:

• dirette quando risultano da complicanze ostetriche della gravidanza, del parto e del puerperio per interventi, omissioni o trattamenti inappropriati.
• indirette quando risultano da malattie preesistenti o insorte durante la gravidanza o aggravate dalla gravidanza, quali la patologia cardiaca, le neoplasie e le malattie psichiatriche (suicidio).

Le Azioni

La Raccomandazione deve incoraggiare l’adozione di appropriate misure assistenziali e organizzative per evitare o minimizzare l’insorgenza di eventi avversi nell’assistenza al parto e al post-partum in modo da ridurre la mortalità potenzialmente evitabile.

Gli Aspetti organizzativi

1. Il Triage Ostetrico

La corretta valutazione del rischio della donna in occasione del parto rappresenta la base per una valida impostazione di un piano di assistenza appropriato e per la precoce individuazione delle potenziali complicanze.

Pertanto, occorre provvedere alla classificazione del rischio al momento del ricovero a cui devono conseguire specifici “percorsi assistenziali” differenziati per profilo di rischio che orientati al pertinente utilizzo della rete assistenziale e caratterizzati da definite responsabilità cliniche e organizzative.

La valutazione del profilo di rischio della donna deve essere effettuata sulla base di criteri (fattori biologici, sociali, psicologici) condivisi dall’équipe assistenziale (ostetrica, ginecologo, neonatologo, anestesista ed eventuali altri specialisti coinvolti nell’assistenza alla gestante) e accuratamente riportati nella documentazione clinica.

Deve, inoltre, essere caratterizzata da un processo di rivalutazione continuo e dinamico che non può in ogni caso sostituire un’adeguata e continuativa sorveglianza della donna e del feto in travaglio.

Al fine di instaurare un’adeguata relazione assistenziale è opportuno che vengano sistematicamente adottate appropriate modalità di comunicazione con la donna all’atto del triage ostetrico per aiutarla a comprendere il significato del concetto di “rischio” e qual è il miglior percorso assistenziale che i clinici, in base alle evidenze disponibili, hanno identificato.

Il triage ostetrico non sempre può essere programmato ed organizzato in modo uniforme in tutte le U.O., ma deve essere differenziato sulla base dei livelli assistenziali ed organizzativi esistenti.

2. I percorsi assistenziali

Ogni struttura ospedaliera deve dotarsi di protocolli e percorsi assistenziali scritti, basati sulle prove di efficacia disponibili e condivisi tra tutti gli operatori sanitari coinvolti.

Tali protocolli devono prevedere l’integrazione con il territorio, nell’ottica di favorire la continuità assistenziale al percorso nascita, la raccolta anamnestica completa, i ricoveri appropriati per livello di punto nascita e le modalità di trasporto in caso di emergenza ostetrica.

Nella valutazione della conduzione di un caso clinico è opportuno considerare sempre le possibili ricadute di una condizione ostetrica su entrambi i soggetti assistiti, madre e feto nel loro insieme, evitando scelte che privilegino solo uno dei due.

3. La comunicazione interna

La comunicazione tempestiva e completa tra operatori e strutture coinvolte nella gestione dell’emergenza presenta aspetti di criticità: il mancato o insufficiente scambio di importanti informazioni sui casi è una delle maggiori fonti di rischio per esiti avversi.

Ogni unità operativa ostetrica deve mettere a punto un proprio sistema di comunicazione tra tutti i professionisti, identificando sia gli strumenti più adeguati alla complessità assistenziale e organizzativa presente nel contesto, sia le modalità di comportamento da adottare soprattutto in fase di emergenza.

4. La comunicazione con la donna assistita

Ogni struttura deve promuovere strumenti assistenziali per accogliere e rassicurare le donne sui bisogni evidenziati attraverso una comunicazione efficace.

Alla donna devono essere fornite informazioni, ove disponibili, basate su prove di efficacia, in grado di aiutarla a comprendere il progetto assistenziale e renderla capace di partecipare ai processi decisionali.

Ogni atto sanitario deve essere preceduto e accompagnato da un’esauriente azione informativa di cui ogni operatore deve farsi carico per le sue specifiche competenze professionali.

5. L’organizzazione dell’equipe

La predisposizione dei turni di servizio deve avvenire nel rispetto di criteri di sicurezza e garanzia sia per le donne che per i professionisti, equilibrando le competenze presenti in servizio.

Le ostetriche e i medici in caso di emergenza devono avere la possibilità di consultarsi tempestivamente con i membri più esperti dell’équipe che devono essere prontamente rintracciabili all’interno della struttura o a turno reperibili.

E’ opportuno strutturare lo scambio di informazioni mediante riunioni di reparto prevedendo la presenza di tutti gli operatori sanitari coinvolti.

6. La documentazione clinica

La documentazione clinica deve essere in grado di fornire tutti gli elementi necessari a rendere rintracciabili e verificabili le azioni assistenziali e terapeutiche intraprese.

La documentazione inerente il decorso della gravidanza e il partogramma devono far parte integrante della documentazione ostetrica.

La persona assistita deve poter conoscere e visionare la documentazione riguardante il proprio stato di salute.

Aspetti clinici

Le cause più frequenti ed efficacemente prevenibili di morte materna nei paesi occidentali sono rappresentate da :

• la malattia tromboembolica
• l’emorragia postpartum o l’ipertensione –preeclampsia
• la sepsi
• la morte dovuta ad anestesia

In tutti i casi si devono attuare idonee misure di prevenzione tenendo presente gli aspetti legati all’appropriatezza dei percorsi diagnosticoterapeutici, all’integrazione e alla continuità dell’assistenza, all’appropriata informazione delle persone assistite e alla qualità della documentazione clinica.

1. La malattia tromboembolica

La malattia tromboembolica, sia pur rara in valore assoluto (13 casi per 10.000), rappresenta una delle principali cause di mortalità materna diretta (15 casi mortali per milione di gravidanze).

La raccomandazione principale riguarda la valutazione del profilo di rischio trombotico della donna in occasione di ogni contatto con la struttura ospedaliera, anche perché circa l’80% delle donne decedute per embolia polmonare presentava anamnesi positiva per specifici fattori di rischio tromboembolico.

Il mancato riconoscimento dei fattori di rischio, di segni e sintomi della malattia tromboembolica ed i trattamenti non sufficientemente tempestivi o i dosaggi inappropriati in caso di tromboprofilassi sono gli aspetti di substandard care rilevati più frequentemente.

Infatti, come riportato nel 2004 dal Report Anglosassone, una condizione di substandard care risulta presente in più della metà dei casi di malattia tromboembolica in donne gravide.

2. L’emorragia del post partum

La frequenza stimata oscilla tra il 5 e il 22% del totale dei parti.

La mortalità è pari all’8,5 per milione di gravidanze, di cui il 71%, come riportato nel Regno Unito, attribuibile a substandard care.

3. L’ipertensione in gravidanza e parto

L’incidenza di ipertensione indotta dalla gravidanza, è dell’8-10%.

La preeclampsia (PE) complica il 3-4% di tutte le gravidanze: nella sua forma grave si verifica in meno dell’1% di tutte le gravidanze.

L’eclampsia ha un’incidenza di 1:2000 parti.

La HELLP complica il 20% delle PE gravi. Il tasso di mortalità è pari a 7 casi mortali per milione di maternità, la percentuale di substandard care riportata dal Report Anglosassone è pari al 50%.

La PE costituisce il 13% – 15% delle cause dirette di morte materna nei Paesi occidentali.

4. La sepsi

L’incidenza della sepsi è di circa 1/1000 parti; la sua forma più grave, lo shock settico, ha un’incidenza di 1/8000 parti circa.

Il tasso di casi mortali è pari al 5,5 per milione di maternità, la percentuale di substandard care riportata dal Rapporto Anglosassone è pari al 77%. La sepsi rappresenta l’8% – 12% delle cause dirette di mortalità materna.

5. Le morti materne da anestesia

Le morti materne riconducibili direttamente all’anestesia sono ormai rare e dovute prevalentemente al mancato controllo delle vie aeree in anestesia generale per taglio cesareo.

Il tasso di mortalità è pari a 3 per milione di maternità; in caso di taglio cesareo il tasso di mortalità è di 1 per 100.000 cesarei. La percentuale di substandard care riportata dal Report Anglosassone è pari al 100%.

Si ricorda che il taglio cesareo elettivo è un fattore di rischio che aumenta la mortalità materna e tal fine si richiama l’attenzione sulle raccomandazioni dell’OMS che danno indicazioni in merito alla necessità di contenere il ricorso a tagli cesarei non appropriati.

Formazione

E’ importante che il piano di formazione aziendale preveda un training specifico per il personale coinvolto in attività assistenziali in corso di travaglio, parto e puerperio con riferimento all’importanza dei fattori di rischio e alla qualità della documentazione clinica per la prevenzione della mortalità materna.

E’ di fondamentale importanza che la formazione del personale per la gestione della donna assistita in emergenza venga prevista nell’ambito dell’aggiornamento continuo di tutto il personale sanitario potenzialmente coinvolto.

Devono essere previsti lo studio e la valutazione di casi e il confronto tra diverse figure professionali.

Le Aziende e i professionisti sanitari debbono potersi avvalere di strumenti di indirizzo quali linee guida, protocolli, percorsi clinico-assistenziali per migliorare lo standard delle cure erogate e garantire l’appropriatezza nei percorsi clinico-organizzativi.

Tali strumenti devono essere concordati e condivisi con gli operatori sanitari della struttura.

E’ opportuno che tutte le figure professionali coinvolte partecipino a periodiche esercitazioni di simulazione di emergenze ostetriche, dalle prime cure alle tecniche di rianimazione vera e propria, per verificare l’appropriatezza delle procedure messe in atto dalle diverse figure professionali coinvolte.

Andrebbero organizzati audit sistematici e documentati mediante metodologie che permettano di confrontare le procedure assistenziali a degli standard riconosciuti al fine di valutarne l’appropriatezza e di migliorare l’assistenza.

Come si accerta se i medici hanno causato lesioni o morte della partoriente?

In casi di malasanità che coinvolgono madri e/o bambini nel corso della gravidanza, del parto o della fase post partum, è fondamentale che le vittime e i loro familiari si facciano assistere da avvocati e consulenti medici che hanno esperienza nel settore della responsabilità medico-sanitaria.

Il nostro gruppo di avvocati e consulenti medici ha esperienza ventennale in casi di malasanità, e in particolare in casi che riguardano vittime nel settore della ginecologia ed ostetricia.

La Raccomandazione che abbiamo riportato nei paragrafi che precedono è uno dei punti di riferimento che gli avvocati e i medici prendono in considerazione per esaminare la condotta incriminata.

Infatti, in tema di responsabilità medica, l’operato del medico va valutato alla stregua del criterio della diligenza di cui all’ art. 1176 comma 2 del codice civile, per cui potrà ritenersi diligente nella misura in cui sia stato conforme ai protocolli, alle linee guida o alle buone pratiche accreditate presso la comunità scientifica di riferimento, nonché al bagaglio di competenze e conoscenze proprie del professionista di media preparazione ed avvedutezza, in relazione alle specificità del caso concreto.

Dunque la diligenza richiesta al professionista non è quella generica previsto per qualunque debitore, ma la c.d. ‘diligenza qualificata’.

Per l’esame del caso concreto, quindi, i nostri professionisti valuteranno se la gravidanza, il parto e la fase post partum sono stati curati dai medici e dal personale sanitario con diligenza e se la loro condotta (attiva o omissiva) è stata causa del decesso o delle lesioni.

Affidati al nostro team di avvocati e medici legali per avere un parere gratuito sul caso di malasanità subito da te o un tuo familiare!

NOTA BENE: avvocaticollegati.it invita gli utenti interessati a promuovere azioni di risarcimento danni per responsabilità medico-sanitaria, a contattarci solo se il caso riguarda decessi o grandi invalidità. Si informa inoltre che, al fine di evitare azioni temerarie o meramente speculative, gli avvocati presteranno assistenza legale solo previa valutazione del caso da parte dei nostri consulenti medici, e solo ove questi ultimi abbiano effettivamente ritenuto sussistente una responsabilità-medico sanitaria.

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